多轮免疫球蛋白 + 血浆置换，危急仍未解除！难治性重症肌无力如何治疗？
非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-23 19:58 发表于浙江
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男性，71 岁，因呼吸困难 28 天入院。
最初症状为口齿不清，逐渐进展到呼吸困难、无法平卧，口腔分泌物增多；一周后出现右侧眼睑下垂，持续数小时后好转。至当地医院急诊，行气管插管、呼吸机辅助通气。给予首轮免疫球蛋白治疗，但患者痰液仍多，脱机困难；乙酰胆碱（AChR）抗体阳性，初步诊断为 AChR 抗体阳性的全身型重症肌无力——危象状态**。
转院后进行多轮免疫球蛋白（IVIG）+ 血浆置换（拯救治疗），仍不能完全脱机。进一步诊断为难治性 AChR 抗体阳性的全身型重症肌无力——危象后**。
在过去的 15～20 年内，随着各种新型免疫抑制剂不断的涌现，重症肌无力（MG）患者的预后有了显著的改善[1]。但在临床上，仍有 10%～20% 的患者与上文描述中的病例类似，对常规治疗未充分反应或不耐受、免疫抑制治疗难减量或反复发生肌无力危象，这类 MG 被称为难治性重症肌无力[1,2]。
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而难治性 MG 的治疗难点，除了远超普通 MG 的沉重疾病负担，还在于目前仍没有针对难治性 MG 的标准化的治疗方案。
《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020 版）》推荐的难治性 MG 治疗方案，包括靶向 B 细胞的利妥昔单抗、靶向补体的依库珠单抗或者大剂量环磷酰胺治疗，也可尝试胸腺切除及自体造血干细胞移植（AHSCT）[3]。但是，这些方案用于难治性 MG 的治疗效果到底如何？
2021 年 BeatMG 研究中，利妥昔单抗用于抗 AChR 抗体阳性的全身型 MG（gMG）患者，未显示利妥昔单抗和安慰剂的类固醇减量效应存在显著差异[4]；
大剂量环磷酰胺治疗的毒性反应较大，用药限制较多[3]；
AHSCT 治疗也需谨慎评估适用患者、手术的风险和潜在的获益等情况，早年间的临床试验（NCT00424489）曾因入组失败而提前终止[5]。
近年来补体 C5 抑制剂依库珠单抗的出现，为 gMG 的临床治疗提供新的出路。依库珠单抗已于 2023 年 6 月获得中国国家药品监督管理局批准用于治疗抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体阳性的难治性全身型重症肌无力成人患者。开篇这一例患者的后续治疗中就应用了依库珠单抗配合胸腺切除治疗。
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针对难治性 MG 临床治疗难题，丁香园有幸邀请到多位国内 MG 诊疗专家——管宇宙教授、陈玉萍教授、罗苏珊教授、殷剑教授、乞国艳教授、许峰教授，于 2023 年 11 月 24 日举办「补体济神，公话免疫-神经免疫罕见病交流会」线上会议，与大家分享难治性 MG 真实病例、解析新型靶向药物的真实世界研究、讨论难治性 MG 靶向治疗进展和应用前景。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：王茉
项目审核：张君
题图来源：图虫创意
参考文献
[1] 雷霖,笪宇威,难治性重症肌无力治疗的研究进展.中华神经医学杂志,2016，15(3) : 319-319. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2016.03.023
[2] Schneider-Gold C, Hagenacker T, Melzer N, Ruck T. Understanding the burden of refractory myasthenia gravis. Ther Adv Neurol Disord. 2019 Mar 1;12:1756286419832242.
[3] 中国免疫学会神经免疫分会. 中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(1):1-12
[4] Nowak RJ, Coffey CS, Goldstein JM, et al. Phase 2 Trial of Rituximab in Acetylcholine Receptor Antibody-Positive Generalized Myasthenia Gravis: The BeatMG Study. Neurology. 2021;98(4):e376-e389.
[5] Mariottini, A., Bulgarini, G., Cornacchini, S., et al. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for the Treatment of Autoimmune Neurological Diseases: An Update. Bioengineering (Basel, Switzerland), 10(2), 176. https://doi.org/10.3390/bioengineering10020176
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