预防缺血性脑卒中复发，选对降压药物很关键

非原创公号:丁香园神经时间发布时间:2023-11-06 19:58 发表于浙江

长期持续性控制血压，降低脑卒中复发风险

近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。研究显示，脑卒中/心肌梗死的发病比值，在我国高血压人群约（5～8）∶1，而在西方高血压人群约 1∶1[1]。脑卒中主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，在我国脑血管病住院患者中，约 83% 为缺血性脑卒中，年复发率约 9.6%～17.7%，有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段[2]。

高血压是脑卒中的独立危险因素，其对脑卒中的影响是直接和持续性的。

INTERSTROKE 研究是首个针对卒中危险因素的国际病例对照研究，研究对象来自 22 个中低收入国家（包括中国），结果显示：脑卒中发病风险中 90% 可以归咎为已知的 10 个危险因素的作用，其中高血压是最重要的危险因素[3]。

2013 年一项关于脑卒中危险因素的荟萃分析显示：中国人群中高血压与脑卒中的相关度显著高于西方国家人群[4]。一项对 ASCOT 和 ALLHAT 研究的汇总分析发现长期血压变异性（blood pressure variability，BPV）是卒中复发的重要预测因子[5]，提示卒中或 TIA 后患者的降压治疗除关注平均血压值之外，应格外关注 BPV 的控制，从而进一步降低卒中复发风险。

2014 年一项纳入 68 个随机对照研究（RCT）数据的荟萃分析结果显示，降压治疗可以降低约 36% 的卒中发生风险以及不同程度的其它心血管病事件（如心衰）发生风险[6]。虽然，降压治疗是卒中二级预防最重要的干预手段之一，但是，预防缺血性卒中复发的最佳二级预防降压药物仍无定论。2017 年《中国脑卒中防治血压管理指导规范》提出脑卒中二级预防中的血压管理指导规范如下：对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险；其中大多数情况下，推荐标准降压目标为 ≤ 140/90 mm Hg，耐受的情况下可降至 ≤ 130/80 mmHg 的理想血压水平；降压治疗过程中应当避免降压过快和注意减少血压变异性；降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物[7]。此外，2022 年 6 月，中国台湾卒中学会发布的《预防缺血性卒中的血压控制指南》，提到需依据药物特性机制、患者特点、卒中病因个体化用药[8]。

关注缺血性卒中病因，指导降压治疗方案制定

缺血性卒中的病因诊断评估对于指导科学合理的二级预防至关重要。目前应用最为广泛的缺血性卒中分型是 TOAST 分型，它依据临床表现、神经影像和其它辅助检查将缺血性脑卒中分为 5 型[9]：大动脉粥样硬化性卒中、心源性脑栓塞、小血管闭塞性卒中或腔隙性卒中、其他原因所致的卒中和不明原因的卒中，其中 LAA，CE 以及 SAA 是临床上常见的类型，应引起高度重视[9]。

表 1 急性缺血性脑卒中的 TOAST 分型[9]

大动脉硬化型，对于症状性颅内外大动脉狭窄闭塞病变的高血压患者，需要先进行脑、心、肾等重要脏器血流灌注状态的评估，伴有慢性脑灌注受损的患者，不仅降压目标可适当放宽至 140 mmHg，还需避免血压波动、低血压、低灌注，首选长效 CCB 平稳降压[10]。

心源性卒中常见合并的心脏疾病包括心房颤动等心律失常和房性心脏病、急慢性冠脉综合征及急慢性心力衰竭[10]。《急性缺血性卒中合并心脏病患者血压管理专家共识》建议对于卒中恢复期患者可选择长效 CCB、ACEI/ARB、及利尿剂类降压药，CCB 还可起到缓解心绞痛的作用[10,11]。对于高血压伴心房颤动患者的降压治疗，国内外指南均推荐 ACEI 和 ARB 用于预防心房颤动的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB 或噻嗪类利尿剂联用[10]。

年龄和血管危险因素相关性脑小血管病的发生和发展与高血压关系非常密切。升高的动脉收缩压和舒张压均是脑小血管病发生和发展的独立危险因素。但是仅将收缩压和舒张压控制在正常范围内仍然不够，血压波动太大也会促进小血管病的发展，需要注意控制访视间的血压变异，血压变异性增大是脑微出血发展的独立危险因素[12]。《中国脑小血管病诊治指南 2020》提出除了要求常规的降压达标以外，建议选用减少血压变异性的降压药物，如长效 CCB 和 RAS 抑制剂。有证据显示 CCB 类药物可以减少访视间患者的血压变异性，血管紧张素转换酶抑制剂则可减少体位变化过程中患者的血压变异[12]。

综上所述，缺血性卒中二级预防降压药物宜选用兼具平稳降压和减少血压变异性的降压药物。

氨氯地平——平稳降压，有效改善血压变异性

根据 CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点将每一亚型的药物分为第一、二、三代。其中，第三代 CCB（如长血浆半衰期的氨氯地平）具有起效平缓、作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高的特点，因此患者血压波动小[13]。在近期将公布的《2023 年中国高血压指南》的常用降压药物中，CCB 是推荐常用降压药物排序第一位，也是主要推荐应用的优化联合治疗方案的基础。研究显示：氨氯地平单药和联合治疗降压作用显著[14-18]；无论是早上还是晚上服药，氨氯地平可 24 小时长效控制血压[19]；相比 β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，氨氯地平降压更平稳，改善短期和长期血压变异性[20,21]。

总结

高血压是脑卒中首要危险因素，长期持续性控制血压，关注降压目标和血压变异性，从而降低脑卒中复发风险。缺血性卒中二级预防降压药物需兼具平稳降压和减少血压变异性的特点，常用降压药物氨氯地平降压平稳且有效降低血压波动性，为脑卒中患者带来更多的临床获益。

专家介绍

刘尊敬教授

北京大学人民医院神经内科主任

● 脑血管病专业博士，主任医师，博士生导师，博士后指导老师

● 任中华医学会神经病学专业委员会青年委员、中华医学会神经病学专业委员会脑血管病学组委员、中华医学会急诊医学分会心脑学组委员、中国医师协会神经病学专业委员会委员、中国医师协会神经病学专业委员会脑血管病学组委员等学术职务

● 作为课题主持人获国家自然科学基金及省部级课题多项，国内外发表论文 100 余篇，获中国医师协会杰出青年神经内科医师奖等

✩ 内容仅代表专家个人观点，仅供医疗卫生等专业人士参考

内容审核：陈妙锦
项目审核：李婷

题图来源：图虫创意

参考文献

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