主任查房提问:青年卒中如何查找病因?需要完善哪些检查?

主任查房提问:青年卒中如何查找病因?需要完善哪些检查?

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-10-31 19:58 发表于浙江

原文地址:主任查房提问:青年卒中如何查找病因?需要完善哪些检查?

最近收治了一例青年卒中患者,主任查房提问科室医生青年卒中如何筛查病因?由于大家都没有回答完整,于是我做了一张流程图和 4 张表格总结了这个问题,供大家参考。

1 病例:30 岁,青年卒中

患者 30 岁女性,因「左侧肢体乏力 7 小时」就诊。

现病史:患者于 7 小时前安静状态下出现左侧肢体乏力,持物困难,走路跛行,无头痛头晕,无视物重影,无吞咽困难,无饮水呛咳。既往有「神经性头痛」病史 10 余年,间断服用布洛芬等药物。查体:左侧肢体肌力 IV 级,左侧巴氏征阳性。

辅助检查:头颅 CT 未见明显异常;头颅核磁 DWI 示:右侧基底节区点片状高信号;脑血管检查未见明确异常。

主任提问:遇到青年卒中患者,除了完善上述检查,还需考虑哪些病因,完善哪些相关检查呢?

2 青年卒中病因筛查流程(图)

青年卒中是指 18~50 岁之间青年人发生的卒中,包括缺血性卒中与出血性卒中,其中缺血性卒中更为常见。近年来,青年缺血性卒中发病率逐渐增加,占所有缺血性卒中的 10%~15%,与其他种族相比,亚洲人群中青年缺血性卒中患病率最高。

为有效诊治并预防这部分病人复发,青年缺血性卒中的病因查找是神经科医生工作的关键点。青年卒中缺血性卒中病因筛查流程图:

图. 青年卒中缺血性卒中病因筛查流程图

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青年缺血性卒中患者的危险因素,包括传统的不可改变的危险因素,如年龄、种族、性别和遗传史;可改变的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、运动少、肥胖、房颤、心血管病、不健康的生活方式等,这部分危险因素依然是青年卒中患者需要格外注意的。

3 青年卒中 TOAST 分型

青年缺血性卒中的病因可根据 TOAST 分型进行归类,即大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型及不明病因型。但青年人群与中老年人群缺血性卒中病因构成存在明显差异,青年缺血性卒中病因分型中的心源性栓塞、不明病因和其他病因型会更多一点。

表 1. TOAST 分型

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因青年缺血性卒中病因复杂,单一 TOAST 分型仍然不能满足具体发病机制的判断,目前临床上应用协和医院周立新教授的分类方法较多,具体如下: 

表 2. 青年缺血性脑卒中的病因分类  

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4 隐源性卒中的病因

隐源性卒中是指经过目前全面规范的检查,仍未能发现病因的患者,隐源性卒中可能的原因:

表 3. 隐源性卒中可能的病因

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5 其他

除此之外,临床上我们还可以根据患者性别的不同进行病因学的查找。

女性青年缺血性卒中患者需要重点询问是否在妊娠期和产褥期、是否口服避孕药物、是否有偏头痛病史、是否有免疫系统疾病如多发性大动脉炎、是否有烟雾病家族史等。而男性患者需要重点询问是否长期吸烟、大量酗酒、偏爱高脂饮食、是否有吸毒及冶游史等。

总之,近年来青年缺血性卒中患者呈上升趋势,其病因十分复杂,但动脉粥样硬化仍然是常见的病因,还要关注夹层、卵圆孔未闭、血管炎、隐匿性房颤等病因,在青年缺血性卒中详细的询问病史、查体,以及全面的病因筛查十分重要。

专家精彩点评

在中国,青年卒中,尤其是青年缺血性卒中逐渐增多,对其病因的追查十分重要。国际流行的 TOAST 分型在临床上更常被采用,中国的 CISS 分型与 TOAST 相似。依照分型标准追寻病因,对临床诊治及处理具有重要意义。

本文对青年缺血性卒中的病因逐步深入探寻,包括各项梗概病因及分项病因,尤其是隐源性卒中病因更需要细致寻找,这将使得临床医生更易于掌握筛查路线,从而引导并有效找到卒中病因,利于青年缺血性卒中的合理诊治及复发预防。

点评专家:高宗恩 胜利油田中心医院神经内科主任医师

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参考文献:

1. Jacob M A, Ekker MS, Allach Y, etal. Global Differences in Risk Factors,Etiology, and Outcome of Ischemic Stroke in  Young Adults-A Worldwide Meta-analysis: The GOAL Initiative[J]. Neurology,2022,98(6):e573-e588.

2. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国颈部动脉夹层诊治指南 2015.48(8):644-651.

3. 青年缺血性卒中的病因和发病机制. 苏菁菁, 徐运, 李敬伟. 国际脑血管病杂志. 2020.28(04):286-292.

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