医嘱开「氯吡格雷 + 瑞格列奈」出大问题？这些错误不要犯！

非原创作者:师春焕公号:丁香园神经时间发布时间:2023-10-14 19:58 发表于浙江

合理用药是疾病治疗的关键，糖尿病患者往往伴有血脂异常、冠心病、脑梗死等疾病，需要合并用药的情况常见。不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化。

案例 1 病例资料：患者男，76 岁

临床诊断：2 型糖尿病，重度肾功能不全 [eGFR = 25 mL/（min·1.73 m²）]

处方：盐酸二甲双胍片 0.5 g 口服 0.5 g bid，阿托伐他汀钙片口服 20 mg qd

分析：存在用药禁忌的情况。患者重度肾功能不全，肌酐清除率为 25 mL/（min·1.73m²），禁用盐酸二甲双胍片。2 型糖尿病合并肾功能不全的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据 eGFR 调整药物剂量。下面罗列了《中国糖尿病肾病防治指南（2021 版）》中降糖药物的选择。

表 1 根据 eGFR 分期的降糖药物剂量调整一览表

图源：根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》制作

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案例 2 病例资料：患者女，70 岁，近期检查 eGFR 为 47 mL/（min·1.73 m²），拟于次日行冠脉造影。

临床诊断：不稳定性心绞痛、2 型糖尿病

处方：阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，二甲双胍片 0.5 g tid 口服。

分析：二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，该药本身对肾脏没有损害。向血管内注射碘化造影剂可能导致急性肾功能衰竭，二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸酸中毒风险增加。

正服用二甲双胍，进行碘造影剂检查时二甲双胍如何停用，药品说明书、各个指南/共识意见不一。

《二甲双胍临床应用专家共识 2018》中建议，对于肾功能异常的患者：

若 eGFR > 60 mL/（min·1.73 m²），在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

eGFR 为 45 ~ 59 mL/（min·1.73 m²），在注射碘化造影剂前 48 h 必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南（2021 版）》：

碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。

对于 eGFR > 60 mL/（min·1.73 m²）的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。

对于 eGFR 在 45 ~ 60 mL/（min·1.73 m²）的 DKD 患者，使用造影剂前或全身麻醉术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍，完成后至少 48 h 后复查肾功能无恶化可继续用药。
《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 版）》：

造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，在检查完至少 48 h 且复查肾功能无恶化后可继续用药。

在临床中建议在应用造影剂之前明确患者肾功能情况。本例患者 eGFR 为 47 mL/（min·1.73 m²），综合以上指南/共识，患者应在注射碘化造影剂前 48 h 前应停止服用二甲双胍，完成后至少 48 h 后复查肾功能无恶化可继续用药。

案例 3 病例资料：患者女，62 岁

临床诊断：冠心病、急性非 ST 段抬高型心肌梗死、2 型糖尿病

处方：瑞格列奈片 2 mg tid 口服，阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 口服

分析：瑞格列奈与氯吡格雷存在相互作用。瑞格列奈经 CYP3A4 和 CYP2C8 代谢，氯吡格雷的酰基 β-葡萄糖醛酸代谢物为 CYP2C8 强效抑制药。氯吡格雷与瑞格列奈合用时可增加瑞格列奈血药浓度，从而增强和延长瑞格列奈的降血糖作用。

2016 年 9 月 FDA 批准对氯吡格雷说明书中药动学项下内容做相应修改，明确氯吡格雷酰基-β 葡萄糖醛酸代谢物为 CYP2C8 的强效抑制药 —— 氯吡格雷可增加主要经 CYP2C8 清除药物的系统暴露量，故合用时应当调整剂量或适当进行监测。

那格列奈主要经 CYP2C9 和 CYP3A4 代谢。与瑞格列奈相比，那格列奈与氯吡格雷合用发生药物不良相互作用导致低血糖的风险低。该患者的降糖药物建议改为那格列奈，或者瑞格列奈应小剂量开始，初始剂量为 0.5 mg/次，餐时用药，根据血糖水平调整剂量，日剂量不超过 4 mg。

案例 4 病例资料：患者女，81 岁

临床诊断：高尿酸血症，高血压、2 型糖尿病

处方：氢氯噻嗪片 25 mg qd 口服、二甲双胍缓释片 500 mg qd 口服、苯溴马隆 100 mg qd 口服

分析：氢氯噻嗪能抑制胰岛素释放，使用糖耐量减低，引起血糖升高，同时可干扰肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症，糖尿病及高尿酸血症患者不宜使用。糖尿病合并高血压, 首选降压药为 ACEI 类或 ARB 类药物。ARB 中的氯沙坦除了降压的作用之外，兼有降尿酸的作用，可以优先选择。

案例 5 病例资料：患者男，65 岁

临床诊断：心力衰竭、2 型糖尿病

处方：吡格列酮片 30 mg qd 口服

分析：噻唑烷二酮类药物可导致水钠潴留、体液过多而诱发或加重心力衰竭，增加 2 型糖尿病患者的心力衰竭或心血管病死亡风险。故不推荐物治吡格列酮疗 2 型糖尿病合并心力衰竭患者。

可以选择二甲双胍或钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂（恩格列净、达格列净等）。二甲双胍是目前国内外各大指南推荐的 2 型糖尿病首选治疗药物，可以用于稳定的慢性心衰患者。SGLT-2 抑制剂为 2 型糖尿病合并心力衰竭的患者带来显著的获益，因此合并心力衰竭的患者应首选 SGLT-2 抑制剂。

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策划 | 戴冬君

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