患者血糖 1.4 mmol/L 昏迷,葡萄糖持续静滴无好转,病因竟然是…

患者血糖 1.4 mmol/L 昏迷,葡萄糖持续静滴无好转,病因竟然是…

非原创 作者:张泰胜 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-08 19:58 发表于浙江

原文地址:患者血糖 1.4 mmol/L 昏迷,葡萄糖持续静滴无好转,病因竟然是…

前段时间,收治了一名低血糖患者,本想着是一个简单的病例,但随着病情的进展和检查不断深入,逐渐发现了低血糖背后的端倪。

病例信息

主诉:意识丧失 1 小时。

现病史:患者于 1 小时前被家属发现意识丧失,呼之不应。遂急呼我院 120 接诊,急诊测得血糖 1.4 mmol/L。予以 50% 葡萄糖注射液 30 mL 静脉推注后患者逐渐清醒,以 5% 葡萄糖注射液静脉滴注维持血糖,拟「低血糖症」收入我科。

既往史:1 周前曾出现类似临床表现,进食欠佳,于当地诊所输注葡萄糖后有所缓解;无糖尿病病史及家族史,无低血糖家族史;无恶性肿瘤病史。

查体:面色苍白,贫血貌,精神萎靡,口唇苍白。反应迟钝。心肺腹查体无特殊阳性体征。

实验室检查:

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影像学检查:

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患者入院后持续予以葡萄糖注射液静脉滴注,维持血糖稳定,入院后患者的血糖趋势如下:

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在持续葡萄糖滴注下,虽然低血糖的状态已经纠正,但患者症状和病情却没有朝着好的方向发展。反而在病情变化中再次出现神志改变,病情有恶化的趋势。

按照低血糖的原因临床分类如下:

  • 器质性:存在有明确的病因,如胰岛素瘤或胰岛 B 细胞增生症、肝脏疾病、内分泌性疾病、自身免疫性低血糖症等原因;

  • 功能性:进食后胰岛 B 细胞受刺激分泌胰岛素过多,常见如反应性低血糖、倾倒综合征等;

  • 外源性:这部分大多患者为糖尿病人群,通常用降糖药物,多是药物过量,或者进食过少以及不进食导致的低血糖。

当时的我比较困惑,看着化验单,在想:患者没有肝功能损害,无糖尿病病史,无胰岛 β 细胞增生或胰岛素过多分泌,影像学也没有异常,那么低血糖的原因究竟是什么?

内分泌性疾病?这患者查体看着平平无奇,我没把这患者朝这个方向考虑。抱着这个疑问找了上级医师。

上级医师查看了患者的情况,让我尽快完善甲功五项、肾上腺皮质激素以及电解质等结果。

随后检查结果的回报,让我眼前一亮:

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▲甲功五项

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▲甲状腺相关抗体

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▲肾上腺皮质激素两项(早上 8 点)

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▲性激素

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▲复查血生化

看到这个结果,我再去看患者,这个时候我在查体上发现这些问题:患者眉毛稀疏,腋毛和阴毛缺如,在追问病史中,还知道患者既往有产后大出血,随后就一直闭经至今。

患者病程中反复出现的低血糖、反应迟钝、贫血、闭经等现象,在这些检查结果面前,都迎刃而解。在后续的治疗中逐渐予以氢化可的松替代治疗,患者病情逐渐好转恢复。治疗有效,血糖也持续在正常数值范围内波动。

知识复习

低血糖一直都是内分泌科医师常见的疾病之一,不妨就透过这个病例重新认识这个容易被忽视的疾病。

垂体功能减退症(席汉综合征)

正常的垂体分为腺垂体及神经垂体,可分泌 7 种主要激素,这些激素包括:

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下丘脑或垂体功能受损时可导致垂体分泌激素功能受损。当该部位受损可产生一系列内分泌功能减退表现。在临床上主要累及的激素为:生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素及促性腺激素。因此该病也可称为腺垂体功能减退症。激素分泌减少可分为多种激素或单一激素减少,单一激素缺乏型多见于生长激素缺乏症。

1. 发病原因

腺垂体功能减退症发生的病因较多,大致归类如下几类:

  • 下丘脑病变:该部位病变导致各种促垂体前叶释放激素释放减少;

  • 垂体病变:各种原因导致的垂体功能病变,导致腺垂体激素分泌不足而发病;

  • 垂体门脉系统中断:使下丘脑分泌的各种促腺垂体激素释放激素不能正常运输送到腺垂体发挥其激素效应。

该患者因产后大出血并持续停经至现在。结合病史,应考虑席汉综合征导致的病情演变。

席汉综合征是女性患者因产后垂体缺血坏死,所导致的垂体功能减退。该病的发病机制主要与腺垂体的血液供应特点及产妇出血的特殊生理情况有关。

腺垂体的血液供应主要是垂体门静脉系统,故易受到血压下降的影响;妊娠期妇女的垂体呈生理性增生肥大,所需的血供也相应增加,产后大出血致循环衰竭时,极易发生缺血性坏死及纤维化。

当腺垂体组织破坏 > 50% 时出现症状,> 75% 时症状较明显,达到 95% 时有严重症状。

腺垂体的坏死是迅速发生的,但腺垂体功能减退的症状是逐渐出现和加重的。故该患者先后出现性腺、甲状腺激素及肾上腺皮质激素减退的表现。且多数患者未坚持激素替代治疗。当感染、饥饿、寒冷、外伤等应激因素存在时,机体无法代偿而诱发垂体危象。而患者发病当天,正好当天降温,成了诱发患者垂体危象的可能原因。

2. 临床表现

患者可因垂体坏死的严重程度,依次出现逐个腺体减退的症状。临床中以多种激素缺乏较为常见,因此患者会逐渐表现出各激素缺乏后的临床症状:

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* 肾上腺皮质激素、甲状腺激素及性激素缺乏临床上较为常见

上述病例在寒冷因素下诱发了垂体危象,患者表现为「严重昏迷」,常见类型有低血糖性昏迷、感染诱发昏迷、镇静及麻醉剂所致昏迷、低钠性昏迷、水中毒性昏迷、垂体卒中等,有相应诱发因素症状及昏迷等病情危重的表现。

患者检查血糖及血钠均有明显降低,与昏迷有直接的联系。垂体危象是垂体功能减退在各种诱因下诱发的一种急性并发症,暗示病情危重,需尽快进行替代治疗。

3. 辅助检查及诊断

常规代谢紊乱检查:血糖监测、血电解质监测等。

生命体征监测包括:体温、血压、心率等。

>>垂体-性腺轴

在垂体层面检查垂体 – 性激素轴方面变化,包括:FSH,LH 等均低于正常水平。

非绝经期女性月经周期规律基本可排除腺垂体 – 性腺功能减退。如果出现月经稀少或闭经,雌二醇水平降低,黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)水平降低或正常,可诊断为腺垂体 – 性腺轴功能减退。

绝经期女性 LH 和 FSH 低于正常即可诊断为腺垂体 – 性腺轴功能减退。成年男性睾酮水平低于正常,LH 和 FSH 水平降低或正常,可诊断为腺垂体 – 性腺轴功能减退。

>>垂体-肾上腺皮质激素轴

生理情况下,腺垂体-肾上腺皮质轴的分泌呈明显的昼夜节律,血皮质醇的水平在晨 8:00 前后达到最高峰,在 0 点前后降到最低。

目前,腺垂体 – 肾上腺皮质轴功能评价的标准为:

  • 晨 8:00 血皮质醇 < 3 ug/dL(83 nmol/L),ACTH 降低或正常可直接判定为 ACTH 缺乏。

  • 晨 8:00 血皮质醇 > 18 ug/dL(500 nmol/L)可排除 ACTH 缺乏。

  • 晨 8:00 血皮质醇在 3 ~ 18 ug/dL 之间,根据临床症状怀疑存在腺垂体肾上腺皮质轴功能减退时,需要进一步进行激发试验。

该病例患者在未使用激素之前检查早上 8 点肾上腺皮质激素晨 8:00 血皮质醇已接近 3 ug/dL(83 nmol/L),结合患者目前临床表现,基本符合 ACTH 缺乏。

>>垂体-甲状腺激素轴

腺垂体-甲状腺轴功能减退的诊断标准比较明确,诊断标准为:血清游离甲状腺素(FT4)水平低于正常,TSH 水平下降或正常。

TSH 激发试验并不能额外增加腺垂体-甲状腺轴功能减退诊断的敏感性和准确性,因此认为没有必要进行 TSH 激发试验。且中枢性(继发性)甲减与原发性甲减在一定程度上比较容易区分:

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>>垂体生长激素

正常情况下,生长激素(GH)呈脉冲式分泌,大部分是在夜间睡眠时分泌,在午夜 12:00 时其分泌达高峰。GH 的基础值较低,不能单纯依据血清基础 GH 值来诊断腺垂体生长激素功能减退。

血清胰岛素样生长因子(IGF-1)为 GH 刺激肝脏分泌而成,IGF-1 在血液中的浓度相对稳定,受昼夜节律的影响不大。血清 IGF-1 水平的测定对 GHD 的诊断具有一定的参考价值。

4. 治疗

病因治疗:垂体功能减退的原因不同,若因肿瘤引起则需要手术或放化疗等方式解除病因。

内分泌治疗:一旦诊断,需予以靶腺激素替代治疗,补充激素建议以生理剂量为宜。

垂体危象:该病为垂体功能减退症严重并发症,可影响患者预后及生存,需尽快进行激素及对症治疗。首先要去除垂体危象诱发因素。一旦发生危象,应立即抢救。根据病史和体格检查判断昏迷的病因和类型,加强治疗的针对性。

① 补充葡萄糖,静脉注射 50% 葡萄糖注射液 40 ~ 60 mL;

②  补充氢化可的松 100 mg,加入 500 mL 葡萄糖注射液静脉滴注,首日氢化可的松用量 200 ~ 300 mg,严重感染者可增加剂量;

③  有失钠病史及血容量不足表现者,应静脉滴注 5% 葡萄糖生理盐水,用量根据体液损失量及血容量不足的严重程度确定;用糖皮质激素后低血钠能比较快的纠正。

④  有发热、合并感染者,应使用抗菌药物及其他对症支持治疗。

垂体功能减退症时因胰岛素拮抗激素缺乏,常导致严重低血糖。临床上需提高对本病的认识。尤其需在低血糖患者中,常规将该病列入低血糖病因寻找的范畴之中。

点评

昏迷是临床上常见的一种严重征象,原因众多,若不能及时找到病因,预后不佳。其中低血糖也是导致昏迷的一个重要原因。目前在医院急诊室都配有快速血糖测定仪,只要想到了低血糖的可能性,测定血糖后马上能确诊。

现在糖尿病患者很多,他们一般也有血糖仪,加上糖尿病教育的普及,往往患者自己就能及时发现降糖药物引起的低血糖并进行处理。但在非糖尿病患者,没有用降糖药,意识不清后不一定会想到病人发生了低血糖,有可能耽误诊断和治疗。

本例患者就是这样一种情况,是腺垂体功能减退引起的低血糖。低血糖纠正后,在进行多种激素测定后才发现多种腺垂体激素和靶腺激素低下,血钠低也是腺垂体功能减退时累及了肾上腺皮质功能减退。由于优生优育的普及,我国席汉综合征发生率已经很低了,但在低血糖的鉴别诊断中必需要考虑到。尤其是病情比较轻的席汉综合征,在无应激情况时,病人不会发生低血糖。

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本文首发|丁香园内分泌时间

策划 | 戴冬君

欢迎投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

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参考文献:

[1] 邱宇, 谢晓娜, 赫广玉,等. 席汉综合征后垂体危象的诊治[J]. 长春中医药大学学报, 2015(5):3.

[2] 彭武. 垂体前叶功能减退症的研究进展[J]. 医学综述, 2012, 18(24):4.

[3]李朝晖, 韦博, 梁前垒,等. 腺垂体功能减退的诊断研究进展[J]. 中国实验诊断学, 2019(9):3.

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