糖尿病酮症酸中毒:补液为什么要用葡萄糖?

糖尿病酮症酸中毒:补液为什么要用葡萄糖?

非原创 作者:用药助手 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-02 19:58 发表于浙江

原文地址:糖尿病酮症酸中毒:补液为什么要用葡萄糖?

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目前糖尿病酮症酸中毒(DKA)治疗标准为「先盐后糖」:

血糖 > 13.9 mmol/L:胰岛素 + 生理盐水;

血糖 < 13.9 mmol/L:胰岛素 + 5%葡萄糖。

那么究竟为什么要「先盐后糖」?又为何血糖 13.9 mmol/L 时补液要由「盐」变为「糖」?

一、补液为什么要用「盐」?

糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良,使胰岛素不能发挥生物效应,所以在给胰岛素的同时用生理盐水快速扩容是关键,胰岛素只有在组织恢复我有效灌注后才可以发挥作用

二、补液为什么要用「糖」?

1、防止低血糖的发生

在补充胰岛素的过程中,血糖下降速度不宜过快,以每小时下降 2.8 ~ 4.2 mmol/L 为宜。且在治疗的前 4 ~ 5 小时内,血糖不得低于 11.1 mmol/L。

由于胰岛素敏感性增加,随着酮症酸中毒的纠正可能会迅速出现低血糖,而一旦让血糖降至低血糖水平,就会导致反调节激素引起的反跳性酮症。反跳性酮症需要更长的治疗时间。因此需要补充葡萄糖,预防低血糖的发生。

2、充能量,促进葡萄糖转移细胞内,抑制脂肪分解导致肝脏的酮体产生

(1). 酮体生成原因

正常人饥饿一段时间后肝糖元会分解维持血糖,肝糖原分解完就会开始动员脂肪,产生酮体。而糖尿病患者因为机体利用葡萄糖障碍,所以血糖虽高却不能用,只能分解脂肪和蛋白质,使酮体增加。

(2). 葡萄糖消除酮体原理

高糖时,脂肪的 β 氧化不完全产生了酮体,而乙酰辅酶 A 作为脂肪的 β 氧化产物,既是酮体的前身物,又是酮体消除的必然途径。

补充糖的目的是为了使乙酰辅酶 A 与糖的代谢产物草酰乙酸结合,形成柠檬酸,然后进入三羧酸循环后代谢。如果没有充足的糖代谢产物草酰乙酸,酮体的消除就会出现障碍。(丁香园站友 韵*)

三、为什么要「先盐后糖」?

酮症的消除则依赖两个方面:

  • 抑制生成:胰岛素治疗促进葡萄糖转移至细胞内,减少能量利用障碍,抑制脂肪分解;

  • 促进排出:补液促进酮体从尿液排出

刚开始时患者血糖很高,机体血容量低,所以需要先用生理盐水补液,促使胰岛素发挥作用。

如果一开始就用葡萄糖补液,虽然葡萄糖加胰岛素可消酮,但当血糖较高,尤其是血糖 > 13.9 mmol/L 时,使用葡萄糖会使渗透性利尿增加,加重脱水,同时高糖毒性会抑制胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗,引起酮体生成。

四、为什么以血糖 13.9 mmol/L 作为改变节点?

1、13.9 这个非整数是怎么来的

13.9 这个数值,是以 mmol/L 为单位的,美国常用的单位是 mg/dL,换算方法是 *18,切点值也尽量取在整数范畴,而 13.9*18 = 250 mg/dL。

而 11.1 mmol/L,换算出来也是整数:11.1*18 = 200 mg/dL。

2、为什么以 13.9 为节点

首先明确一点:当血糖降低至某个范围时,不宜降到太低,而应该适时更改为葡萄糖加胰岛素治疗。

事实上,13.9 这个数值是在不断调整和修正的:

  • 《中国高血糖危象治疗指南》(2012):血糖降至 11.1 mmol/L 时,补充 5%葡萄糖 + 胰岛素

  • 《中国2型糖尿病防治指南》(2017):血糖降至 13.9 mmol/L时,补充 5%葡萄糖 + 胰岛素

  • 《中国2型糖尿病防治指南》(2020):血糖降至 11.1 mmol/L 时,补充 5%葡萄糖 + 胰岛素

设置血糖 13.9 mmol/L 为节点是为了强调血糖降到一定程度以后,需要改为葡萄糖加胰岛素。

实际上,在临床操作中,不可能刚好监测到 13.9 或 11.1 的,大概在这个范围内进行调整即可。(丁香园站友 ya****i91)

策划|伏地羊

首发 | 丁香园用药助手

投稿及合作|zhangjing3@dxy.cn

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参考文献

1《中国2型糖尿病防治指南》(2020)

2《中国2型糖尿病防治指南》(2017)

3《中国高血糖危象治疗指南》(2012)

4《内分泌代谢病学》

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