地西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑…治疗癫痫持续状态,你用对了吗?

地西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑…治疗癫痫持续状态,你用对了吗?

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-16 19:58 发表于浙江

原文地址:地西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑…治疗癫痫持续状态,你用对了吗?

癫痫持续状态(SE)是神经科最常见的急症之一,如何快速终止其发作是临床医生必须掌握的。本文归纳总结了常用的 7 种用于终止癫痫持续状态发作的药物及用法用量、注意事项,希望临床医生用药时不再纠结。

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注:SE 是一种与多种并发症有关的急性癫痫发作,发作终止后一般不需要长期治疗,而癫痫是一种慢性脑部疾病,需要长期治疗。所以当 SE 发作停止后,如发作前有癫痫者,则需继续给予抗癫痫发作的治疗。

终止癫痫持续状态推荐按下列顺序选择治疗方法:

地西泮或劳拉西泮(首选地西泮)→ 氯硝西泮 → 苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦 → 咪达唑仑 → 异丙酚 → 氯胺酮 → 联合用药 → 生酮饮食 → 亚低温 → 电休克治疗。       

1 地西泮

1)地西泮作为治疗 SE 首选用药,其适应证和禁忌证是什么?可以肌内注射吗?

适用于 SE 的首次治疗及达不到 RSE 标准且对苯二氮卓类药物不耐药且无禁忌证的患者,不主张用于肝性脑病及 Lennox-Gastaut 综合征中的 SE。

地西泮用于治疗 SE 主张静脉用药,院前急救时也可通过非静脉途径给药,如直肠给药等,但不宜肌内注射。

2)地西泮首次用药无效可以继续再用吗?需要间隔多久?

地西泮治疗成人 SE 静脉用药时可考虑首剂 10~20 mg 静脉缓慢推注:

① 如无效,5 min 后可再次静脉推注;

② 若有效(癫痫发作停止),则用 80~100 mg 地西泮加入 5% 葡萄糖溶液中静脉滴注(12 h);

③ 若用药有效,但维持中复发,可再次推注 10~20 mg 地西泮;若治疗无效,应停药并改用其他推荐药物。

3)治疗 SE,应用地西泮时需要注意什么?

静脉用药需要缓慢推注,每分钟不超过 2 mg,注意对患者呼吸及心血管功能的影响,必要时选用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂对抗其呼吸抑制作用。

2 氯硝西泮

1)氯硝西泮可以作为治疗 SE 的首选吗?停药指征是什么?

氯硝西泮的作用强度是地西泮的 10 倍。尽管有学者主张将氯硝西泮作为 SE 的首选,但目前仍主张将其作为在地西泮治疗失败后的次要选择。

2)氯硝西泮如何用药?

氯硝西泮治疗成人 SE 可考虑 1~2 mg 静脉缓慢推注,若 10~15 min 无效,可重复 1 次,如仍无效,需停药,选用其他推荐药物。静脉推注后有效者,可用 1~2 mg 静脉推注,每隔 12 h 维持 1 次,发作停止 1~2 d 可考虑停用。

3 丙戊酸钠

1)什么情况下应用丙戊酸钠治疗 SE?

主要适用于对苯二氮卓类耐药的 SE,由于其对患者的意识没有明显影响,因此特别适用于非惊厥性 SE 患者。

2)丙戊酸钠治疗 SE 的用药剂量和注意事项是什么?

用药剂量:

丙戊酸钠治疗成人 SE 患者可考虑 20~40 mg/(kg•d)静脉推注,首剂加倍。先按 3~6 mg/(kg•min)静脉推注 20~40 mg/kg,然后用同等剂量静脉滴注,次日则按 20~40 mg/(kg•d)静脉滴注,对于连续治疗 2~3 d 有效者,待患者发作停止、神志恢复后,可改为口服治疗(序贯疗法),以控制癫痫的长期发作;若无效则停用,选择其他推荐药物。

注意事项:

使用丙戊酸时需要注意其特殊的禁忌证,如线粒体脑肌病中的癫痫发作等,一般情况下也不主张用于遗传性疾病所致的 SE、肝性脑病引起的癫痫发作,以及其他明显不适合应用的疾病。

4 苯巴比妥

1)苯巴比妥用于治疗 SE 适应证是什么?

主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的 SE,尤其对儿童 SE 可能更有效。

2)如何用药?

苯巴比妥治疗成人 SE 患者可考虑首先缓慢静脉推注 10~15 mg/kg(速度 50~100 mg/min),有效后以 100~200 mg/次,每天两次,肌内注射维持,持续 1~2 d,无效则停药,选择其他推荐药物。

5 左乙拉西坦

1)左乙拉西坦治疗 SE 的适应证是什么?如何用药?

主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的 SE 以及多种药物治疗无效患者的联合用药。

左乙拉西坦治疗成人SE患者可考虑 1000~1500 mg 静脉推注,给药速度为 2~5mg/(kg•min),若癫痫发作仍未停止或 EEG 提示有持续性痫样放电,应考虑为 RSE,可追加药量。有效后可持续输注 0.05~2 mg/(kg•h),负荷量 1500~3000 mg/d,最大剂量 4500 mg,无效则停药,选择其他推荐药物。

2)联合用药有哪些注意事项?

联合用药主要是与苯二氮卓类合用,用于治疗超级 RSE。与苯二氮卓类药物联合使用时,推荐使用左乙拉西坦的剂量为 2500 mg 缓慢静脉注射(> 5 min),使用的方法有两种,即在苯二氮类药物治疗失败的基础上加用左乙拉西坦,或与苯二氮卓类药物同时应用。

6 咪达唑仑

1)咪达唑仑治疗 SE 是否优于地西泮?

咪达唑仑因其对呼吸的抑制作用及对血压的影响明显强于地西泮,同时受使用时条件(麻醉剂使用)的限制,因而专家团队仍认为将咪达唑仑用于 RSE 可能更符合目前的临床实践。

2)咪达唑仑如何应用?

咪达唑仑治疗成人 SE 的静脉用药可考虑按 0.1~0.2 mg/kg 静脉缓慢推注(2~4 mg/min),如无效可重复 1 次,仍无效则停药,选用其他推荐药物。如有效,则可按 0.1~0.3 mg/(kg•h)静脉泵入,维持 12 h。在维持中复发可重复推注 1 次。

咪达唑仑对呼吸有明显抑制作用,其降压作用也较突出,因此,最好在神经重症病房内且在严密监护下使用,必要时需要机械通气以推持呼吸功能。

7 丙泊酚**

1)丙泊酚治疗 SE 的疗效优是否于地西泮或氯硝西泮?

没有证据表明首选丙泊酚的疗效优于地西泮或氯硝西泮,且其对呼吸的抑制作用及对血压的影响明显强于地西泮,同时也受使用时的条件限制,因而异泊酚的适应证主要是 RSE,在咪达唑仑治疗失败或不适合使用咪达唑仑时选用。

丙泊酚用于治疗成人 SE 的静脉用药可考虑按 1~2 mg/kg 静脉缓慢推注,如无效可重复 1 次,仍无效则停药,选用其他推荐药物;如有效,可按 1~4 mg/(kg•h)静脉泵入,维持 10~12 h;在维持中复发可再推注 1 次。

2)应用丙泊酚时有哪些注意事项?

① 与咪达唑仑相同,丙泊酚的使用最好也在神经重症病房内且在严密监护下使用,必要时需要机械通气以推持正常的呼吸功能;

② 小剂量丙泊酚可引起 SE,因此,除非特殊情况,一般在静脉应用时不宜低于推荐剂量;

③ 大剂量、长时间使用丙泊酚,特别是输注速度大于 100 µg/(kg•min)时可能会引起横纹肌溶解症,需要加以关注,必要时定期检查磷酸肌酸激酶可能对诊断有帮助。

咪达唑仑及丙泊酚是治疗 RSE 的首选药物,并被广泛接受,考虑到丙泊酚有可能会加剧 SE 的发生,因此,建议在咪达唑仑治疗失败后选用。

除了上述药物治疗之外还有生酮治疗,亚低温治疗,电休克治疗等。癫痫持续状态的药物治疗,仍然需要临床医生严格把握药物的临床适应证和禁忌证,以达到安全有效的控制癫痫持续状态的目的。

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策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:

中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会,终止癫痫持续状态发作的专家共识. 解放军医学杂志 2022.47(7):639-646.

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