烟雾病诊治指南:急性期、慢性期如何管理?

烟雾病诊治指南:急性期、慢性期如何管理?

原创 作者:刘培慧 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-15 19:58 发表于浙江

原文地址:烟雾病诊治指南:急性期、慢性期如何管理?

近些年来临床医生对 Moyamoya 病(烟雾病)的认知度不断提高,其整体检出率也呈现出增高趋势。目前在实际临床中,世界对于烟雾病和烟雾综合征的治疗均参照了日本的 Moyamoya 病治疗指南和共识。

日本 Moyamoya 疾病研究委员会和日本卒中协会更新了 Moyamoya 病疾病管理指南。本文作者对其中主要内容进行编译,以供学习参考。

1 外科治疗

建议:

i. 对于出现脑缺血症状的烟雾病(MMD)来说,手术重建血管是合理的(推荐等级 B,证据等级:低)。

ii. 对于术后脑过度灌注综合征患者来说,适当的血压控制可能是合理的,同时考虑到伴随的脑缺血(推荐等级 C,证据等级:低)。

说明:

i. 手术适应证:

据报道,对患有脑缺血发作的 MMD 患者进行血管重建手术,可以减少短暂性脑缺血发作(TIA)的频率和脑梗塞风险,改善术后日常生活(ADLs)和神经认知功能的长期预后。

有报道称,在单光子发射断层扫描(SPECT)或正电子发射断层扫描(PET)上有血流动力学损伤的患者,在进行血管再造手术后,脑血流动力学和代谢得到改善。

ii. 外科手术

MMD 的血管重塑手术包括直接血管重塑、间接血管重塑或这两种手术的结合。颞浅动脉-大脑中动脉吻合术是直接的血管再造手术。间接的血管重建手术包括脑-硬脑膜-动脉血管融合术,脑-肌肉血管融合术,脑-肌肉-动脉血管融合术,多点钻孔术或这些手术的组合。

据报道,直接和间接的血管重建或直接/间接组合的血管重建手术都可以改善脑血流动力学,改善 TIA 的严重程度和频率,降低脑梗塞的风险,并改善术后 ADL 和神经认知功能的长期预后。对于成年患者来说,仅靠间接手术是不够的,必须采用直接手术或联合手术。

此外,与单独的直接手术相比,联合手术可以提供更广泛的缺血脑区域,从而使成年 MMD 患者的手术效果更好。不建议对 MMD 的狭窄性病变进行血管内治疗。

iii. 围手术期管理

充分的血压控制和液体置换,维持正常的心率,以及必要的抗血小板治疗是围手术期管理的必要条件,以避免缺血性并发症,不仅在手术方面,而且在非手术方面。

由于脑过度灌注综合征或相关的延迟性颅内出血导致的短暂的神经系统恶化是 MMD 血管重建手术后的关注点,尤其是在成年患者中。因此,建议在术后早期评估脑血流动力学,以区别术后缺血和高灌注。

严格的血压控制对有症状的高灌注综合征是有效的。在严格控制血压期间,应注意远处或邻近高灌注区域的缺血并发症(分水岭转移现象)。围手术期服用盐酸米诺环素或依达拉奉可以防止症状性高灌注。

iv. 术后评估   

对脑血流动力学和代谢功能的评估。使用 PET 或 SPECT 对评估血管重建手术的效果非常有用。脑血管造影和磁共振血管成像(MRA)对评估旁路的发展很有用。

2 内科药物治疗

建议:

i. 在仔细评估 MMD 脑缺血超急性期的出血性并发症风险的情况下,可以考虑使用重组组织蛋白原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗(推荐等级,C;证据等级:低)。

ii. 口服抗血小板药物可以作为缺血性 MMD 的一种医疗手段(推荐等级:C,证据等级:低)。

iii. 考虑到脑缺血的发展,在出血性 MMD 的急性期降低收缩压可能是合理的,就像对自发性脑内出血所描述的那样(建议等级,C;据级别:低)。

说明:

MMD 的内科治疗大致分为卒中急性期的治疗、卒中慢性期的预防治疗和无症状的 MMD 治疗。

急性期

1)缺血性 MMD

在缺血性发病 MMD 的超急性期,应根据《静脉溶栓(rt-PA)正确治疗指南,第 3 版(2019)》(日本卒中学会编),充分考虑静脉注射重组组织蛋白酶原激活剂(rt-PA)治疗。

在成人脑梗塞的急性期,在治疗动脉粥样硬化性脑梗塞的基础上考虑使用依达拉奉或抗血小板疗法。对于大面积梗死导致脑水肿和颅内高压的患者,应考虑使用甘油。

此外,支持性治疗,如退烧药治疗发热,抗惊厥药治疗抽搐,控制血糖,补充氧气以维持动脉血氧饱和度,以及预防性使用抗溃疡药,都很重要。当需要机械性静脉支持时,应注意维持正常的碳酸钠。关于血压控制,与其他脑梗塞的治疗一样,在急性期不应降低血压。

没有什么证据支持儿童缺血性 MMD 的治疗策略。在美国,一般采用阿司匹林的抗血小板治疗。如果患者对阿司匹林有抵抗力,可以使用低分子肝素。

对于伴有镰状细胞病的 MMD 患者,应考虑输血,因为药物治疗对这些患者无效。应该注意的是,阿司匹林有发生雷耶综合征的潜在风险。

2)出血性 MMD

对于出血性 MMD 患者,可以在治疗高血压颅内出血的基础上考虑降压治疗。在抗高血压治疗期间,由于低血压引起的脑缺血发作是值得关注的,尽管没有证据,应考虑停用抗血小板或抗凝血剂治疗和使用维生素 K、血制品或拮抗剂。

预防慢性阶段的复发

对于缺血性 MMD 患者,应主要考虑预防复发中风的手术指征。

在医学上,口服抗血小板药物是首选的治疗方法,但长期服药有出血性转变的潜在风险。通过 T2 加权成像定期随访以发现微出血,可能对预测未来出血有效。当阿司匹林不能有效预防缺血性发作时,可以考虑使用氯吡格雷或西洛他唑。氯吡格雷对儿科病人的安全性已经得到验证。

长期使用多种抗血小板药物被认为有较高的出血性并发症风险,特别是在脑萎缩或脆弱的木雅血管明显发展的患者中。卒中的一般危险因素应按照一般惯例进行管理的一般危险因素,应根据一般实践进行管理。

在生活方式指导方面,过度换气常常会诱发缺血症状;因此,小儿患者应避免热食(面条、汤等)、剧烈运动、吹奏管乐器(如笛子)和吹气球。对婴儿来说,重要的是要避免哭闹和因呕吐和腹泻导致的脱水。

无症状的 MMD 的医疗管理  

无症状的 MMD 患者在随访期间也有发生脑血管事件的风险。在随访期间,有发生脑血管事件的风险。对危险因素的管理和生活方式的指导应按照预防有症状的 MMD 中风复发的原则进行。

在成人患者中使用抗血小板药物需要谨慎,同时考虑到成人 MMD 发生出血性事件的潜在风险。

围产期的管理

女性 MMD 患者的怀孕和分娩是可以接受的。在围产期管理 MMD 患者时,与产科医生和儿科医生密切合作是合理的,因为我们可能不排除中风风险增加的可能性在怀孕、分娩和产后期间。

3 出血性 MMD 的管理

建议:

出血性 MMD,特别是后出血,进行血管重建手术是合理的,以防止出血复发(建议等级,B 级;证据级别:中)。

说明:

颅内出血是对 MMD 的临床预后最不利的因素。在颅内出血的急性期,通过及时用药和/或脑室内引流适当控制血压和颅内压可能是合理的,同时考虑到 MMD 合并脑缺血的潜在风险。

由于血流动力学压力导致扩张的侧支血管(moyamoya 血管)被破坏,或在侧支血管上形成的外周动脉瘤破裂,都可能是出血的来源。

考虑到术后血管造影显示这些侧支血管或外周动脉瘤在血管再造手术后会消退,血管再造手术被认为是减少复发出血的有效方法。此外,血管重建手术对表现出缺血症状的出血性 MMD 患者是有效的。

4 国内烟雾病和烟雾综合征

最新治疗共识

目前我国国内最近的关于烟雾病和烟雾综合征的指南共识发表于 2017 年。

该共识以神经外科专家为主导,客观评价,中国的在 moyamoya 病的治疗经验上相对于日本而言,在围产期妇女和儿童方面经验要较为欠缺,但是即便是在日本这样经验丰富的国家,在儿童 moyamoya 病的治疗方面也尚未形成专门的特定策略,仍以个体经验为主。

对于 moyamoya 病,笔者认为对于各个基层医院,即便是普通市立三甲医院非神经学科人士进行诊断时必须慎重,因其鉴别诊断较为复杂,建议相关从业人员按照 2017 年中国版指南中要求:

1)病例数较少的医院(每年手术治疗烟雾病患者 < 10 例)建议接收患者后,尽早将其转移到综合实力较强、经验丰富的大型医学中心(每年手术治疗烟雾病患者 > 50 例)。

2)严格执行卫生部《神经外科诊疗技术管理规范》,落实医师的考核和资格认证制度,对拟从事烟雾病和烟雾综合征治疗的医师进行严格培训,应该同时具备直接和间血管重建手术的能力,使其能胜任该类疾病的治疗。

3)对有资质的神经外科医师每年至少进行 1 次相关的继续教育培训,保证知识更新。

**专家精彩点评 烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似「烟雾」,故称为「烟雾病」。

烟雾病在东亚国家高发,特别是日本和中国。该病烟雾病最早是在 20 世纪 60 年代在日本发现的,后来在世界其它国家也陆续发现。1969 年日本学者 Suzuki 及 Takaku 将该病称之为「烟雾病」。日本相关研究也比较多,国际上的相关诊疗指南和共识也多以日本的指南和共识为蓝本。

目前虽然烟雾病有多种治疗方法,但是患者最终临床结局仍不理想。本文作者翻译了 2021 年的日本烟雾病最新管理指南,对于目前我国烟雾病的诊疗非常有借鉴意义。希望神经内外科的医生更多的关注该疾病,投入该疾病的诊疗工作,为患者更好的临床结局,为患者家属更少的负担共同努力。

点评专家:姜扬  *主任医师 *副教授 神经病学博士*

*沈阳市第一人民医院神经内三科副主任(主持日常工作)*

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