脑出血后出现低钠，只想到补钠你就错啦！
原创 作者:王蓓 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-20 19:58 发表于浙江
原文地址：脑出血后出现低钠，只想到补钠你就错啦！
脑出血是神经科的常见疾病，除了给予控制血压、脱水降颅压常规治疗外，合并低钠血症的处理也非常关键，补钠速度、补钠量如何计算？通过这个病例一起学习吧～
1 是常见的脑出血吗？
患者男性，49 岁，因「突发左侧肢体无力伴呕吐 1 天」入院。1 天前突发左侧肢体无力，伴呕吐胃内容物。无明显头痛，无抽搐，无意识不清等。
急诊就诊，当时测血压 200/100 mmHg，头颅 CT 示右侧基底节、丘脑出血，破入脑室。
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图：患者头颅 CT 影像
既往史：高血压病史 2 年，血压最高 200/110 mmHg，控制欠佳。吸烟 20 年，平均 20 支/日。查体：神清，颅神经检查未见异常，左上肢肌力 3 级，左下肢肌力 4 级，左侧肢体感觉减退，左侧病理征阳性。
2 脑出血后出现低钠血症，原因为何？
脑出血是神经科的常见疾病，高血压性脑出血，给予控制血压，脱水降颅压治疗。患者病情平稳，无发热，进食可。10 天后血生化复查，发现低钠血症（钠 114 mmol/L，氯 77 mmol/L）。
低钠血症的病因诊断思路如下：
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注：ECF（extracellular fluid）细胞外液
患者无明显摄入不足，无过度脱水，无明显的感染征象，需要考虑中枢性低钠血症。结合患者症状，高尿钠，脑出血的部位，考虑抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）。
给予适当限水，补钠后，血钠逐步升高，6 天后复查血清钠 131 mmo/L。
最终诊断：高血压性脑出血，中枢性低钠血症，抗利尿激素异常分泌综合征。
3 有哪些神经系统疾病会出现低钠血症？
严重的中枢神经系统疾病，比如脑出血、蛛网膜下隙出血、脑外伤、脑炎、鞍区手术均会出血均可引发低钠血症。
神经危重症患者多合并肾上腺皮质功能不全，而出现低钠血症、低血压、低血糖。肺癌脑转移、副肿瘤综合征患者易出现顽固性低钠血症。
中枢性低钠血症主要包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑性盐耗综合征（CSWS）两种类型。在临床上鉴别两者对治疗和预防其并发症有着重要意义，具体鉴别点见表 1。
表 1. 中枢性低钠血症的鉴别
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当临床上对两者鉴别困难或实验条件有限时，可采用实验性治疗，即补液试验或限水试验。
– 补液试验即在密切观察病情下采用 0.9% 氯化钠注射液静脉滴注，如患者症状出现改善，则为 CSWS；如无改善，则为 SIADH。
– 在病情许可情况下，可应用限水试验，则限制液体至 700～1000 mL/d，如血浆渗透压增加，尿钠排出减少，则为 SIADH；如患者症状加重，则为 CSWS。
4 什么是 SIADH，诊断标准是什么？
抗利尿激素（ADH）是一种 9 肽激素，由下丘脑的视上核和室旁核分泌，经下丘脑-垂体束到达神经垂体后叶后释放，促进远曲小管和集合管对水的吸收。
抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），由于 ADH，即精氨酸加压素（AVP）分泌异常或 AVP 受体功能增强所致水潴留，稀释性低钠血症，尿钠和尿渗透浓度增高，约占低钠血症病例的 40%。
其诊断主要是排除诊断（尤其是肾上腺皮质功能不全），不建议检测 ADH 来明确诊断。
SIADH 的诊断标准见表 2：
表 2. SIADH 的诊断标准
5 低钠血症如何处理？
低钠血症的处理，基于症状的严重程度，病因治疗是根本。
总体目标为：
1）在第 1 个小时，血钠浓度增高 5 mmol/L；
2）在第 1 天，血钠浓度增高 6～8 mmol/L，增幅不超过 10 mmol/L，之后每天增幅不超过 8 mmol/L，直到血钠纠正至 130 mmol/L。
低钠血症具体处理流程见表 3：
表 3. 低钠血症的处理流程
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本文内容及图片来源《神经科的那些病例》
主编｜赵重波 邹漳钰 王蓓
题图｜站酷海洛
参考文献：
[1] Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W, Hoorn EJ, Ichai C, Joannidis M, Soupart A, Zietso R, Haller M, van der Veer S, Van Biesen W, Nagler E；Hyponatraemic Guideline Devalopment Group. Clinicai practica guiCeline on diagnosis and treatment of hyponatraemic. Eur 0 Endocrinol. 2014, 25, 170(3) : G1 -47.
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