重磅!急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023 发布,更新要点抢先看!

重磅!急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023 发布,更新要点抢先看!

原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-24 12:36 发表于北京

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2023 年 6 月 23 日,中国卒中学会于《中国卒中杂志》在线发表《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》。当日,首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授、霍晓川教授在天坛会针对此次指南作出精彩解读,让我们一睹为快!

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自 2015 年起,急性血管内治疗在国内外指南中对于特定缺血性卒中人群的治疗获得了最高级别推荐,之后,有关急性缺血性卒中血管内治疗的临床研究不断取得突破。

经反复验证讨论,结合最新研究成果,中国卒中学会在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》基础上更新制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》。本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会的指南推荐意见(表 1)。

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01

急性缺血性卒中血管内治疗临床研究证据

请铭记急性缺血性卒中血管内治疗领域的里程碑式研究,是它们带领急性缺血性卒中血管内治疗不断进步至今天。

2015 年急性前循环大血管闭塞(五大研究):MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT;荟萃分析:HERMES。

2018 前循环扩展时间窗:DAWN、DEFUSE3;荟萃分析:AURORA。

2020~2022 桥接治疗 vs 直接取栓:DIRECT-MT、DEVT、MR CLEAN NO-IV、SKIP、DIRECT SAFE、SWIFT DIRECT。

2022 后循环取栓:ATTENTION、BAOCHE。

2022~2023 大梗死核心取栓:RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2。

02

急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估

时间窗外使用严格的影像筛选选择合适的取栓人群是获得良好预后的关键。影像学应注重快速精准识别大血管闭塞、判定梗死核心及缺血半暗带。针对不同时间窗患者筛选的影像方案参考表 2。

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血管内治疗影像评估——指南推荐意见:

1)实施血管内治疗前,推荐使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(I 类推荐,A 级证据)。

2)在有条件的中心,适合机械取栓的患者进行颅内血管影像检查的同时,可以考虑行颅外颈动脉、椎动脉的筛查,为制订血管内治疗计划提供信息(IIa 类推荐,B 级证据)。

3)发病 6 h 内的前循环大血管闭塞患者,推荐使用 CTA 或 MRA 检查明确有无大血管闭塞,可不进行灌注成像检查;发病 6~24 h 的前循环大血管闭塞患者,推荐进行 CTP、MRI DWI 或 PWI 检查,帮助筛选适合机械取栓的患者(I 类推荐,A 级证据)。

4)发病 6~24 h 的前循环大血管闭塞患者,在谨慎筛选后,可以考虑参考脑侧支循环情况决定是否进行机械取栓治疗(IIa 类推荐,B 级证据)。

5)在有条件的中心,对发病 6 h 内、考虑大血管急性闭塞患者,在谨慎评估风险获益比后,可考虑选择跨过急诊多模式影像检查,直接到导管室经平板 CT 扫描评估后进行机械取栓治疗(IIb 类推荐,B 级证据)。

03

急性缺血性卒中血管内治疗的患者选择

本部分指南从 9 个方面(血管内治疗的目标、麻醉方案、桥接治疗、时间窗、中等血管闭塞、基底动脉闭塞、颈动脉狭窄串联病变、颅内动脉闭塞合并原位狭窄、前循环大梗死核心患者的血管内治疗)分别进行了详细阐述和讨论。

应特别强调的是机械取栓的目的是获得血流再灌注而不是仅实现血管再通,实现再灌注是改善预后的关键。临床常以 mTICI 2b/3 级作为评估有效再灌注的标准。

血管内治疗患者选择——指南推荐意见:

1)发病 24 h 内的急性前、后循环大血管闭塞患者,经过临床及影像筛选后,当符合现有循证依据时,均推荐血管内取栓治疗(I 类推荐,A 级证据)。

2)发病 6 h 内的前循环大血管闭塞患者,符合以下标准时,建议血管内取栓治疗:卒中前 mRS 评分 0~1 分;缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起;NIHSS 评分 ≥ 6 分;ASPECTS 评分 ≥ 6 分(I 类推荐,A 级证据)。

3)有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗,当符合静脉阿替普酶溶栓标准时,建议接受静脉溶栓治疗,但不应等待静脉溶栓效果,应同时桥接血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。

4)发病 6 h 内适合血管内治疗的前循环大血管闭塞患者,在无静脉溶栓禁忌时,可以考虑替奈普酶静脉溶栓(静脉团注 0.25 mg/kg,最高 25 mg),而非阿替普酶,但仍需进一步随机试验证据证实(IIb 类推荐,B 级证据)。

5)距患者最后看起来正常时间在 6~16 h 的前循环大血管闭塞患者,当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时,推荐血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。

6)距患者最后看起来正常时间在 16~24 h 的前循环大血管闭塞患者,当符合 DAWN 研究入组标准时,推荐血管内治疗(IIa 类推荐,B 级证据)。

7)发病 0~12 h 内的急性基底动脉闭塞患者,当符合 ATTENTION 或 BAOCHE 研究入组标准时,推荐血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。

8)发病 12~24 h 内的急性基底动脉闭塞患者,当符合 BAOCHE 入组标准时,推荐血管内治疗(IIa 类推荐,B 级证据)。

9)对于发病 24 h 内,伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者,当符合 ANGEL-ASPECT,RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT 2 研究的入组标准时,推荐血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。

10)在急诊血管内治疗过程中,经筛选的串联病变(颅外和颅内血管同时急性闭塞)患者,可以考虑进行血管内治疗(IIa 类推荐,B 级证据)。

11)急性中等血管闭塞患者,急诊血管内治疗的获益尚不明确,经过筛选及评估风险获益比后,可慎重的选择急诊血管内治疗,但仍需进一步的随机试验证据证实(IIb 类推荐,B 级证据)。

12)卒中前 mRS 评分 > 1 分,ASPECTS 评分 < 3 分或 NIHSS 评分 < 6 分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者,在谨慎评估风险获益比后,可以考虑在发病 6 h 内(至股动脉穿刺时间)进行血管内治疗,需要进一步随机试验证据证实(IIb 类推荐,B 级证据)。

13)急性缺血性卒中患者考虑血管内治疗时,推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案,尽可能避免血管内治疗延误(II a 类 推荐,B 级证据)。

14)发病 24 h 以上的大血管闭塞患者,血管内治疗的获益性尚不明确,应结合中心实际情况,在谨慎筛选的情况下,考虑是否进行急诊血管内治疗(II b 类推荐,B 级证据)。

04

急性缺血性卒中血管内治疗术中操作及围手术期管理

本部分重点讨论了围手术期药物使用如肝素、替罗非班,围手术期血压管理及取栓技术等问题。

手术操作及围手术期管理推荐——指南推荐意见:

1)缩短发病到再灌注时间与临床预后密切相关,推荐在治疗时间窗内尽早开通血管,以早期恢复血流再灌注(eTICI 分级 2b50~3 级)(I 类推荐,B 级证据)。

2)在急诊血管内治疗过程中,建议达到 eTICI 分级 2b50~3 级的血流再灌注,以提高临床良好预后率(I 类推荐,A 级证据)。

3)对于适合机械取栓的患者,经过仔细筛选后,首选抽吸取栓不劣于首选支架取栓(I 类推荐,B 级证据)。

4)在血管内治疗过程中,推荐结合患者情况慎重筛选下应用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率(IIa 类推荐,C 级证据)。

5)急诊血管内治疗后,再通血管存在显著狭窄时,建议密切观察,如狭窄 > 70% 或影响远端血流(eTICI 分级 < 2b50 级)或导致再闭塞时,可以考虑血管成形术 [球囊扩张和(或)支架置入](IIb 类推荐,B 级证据)。

6)急诊血管内治疗时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施,以使再灌注血流达到 eTICI 分级 2b50~3 级(IIb 类推荐,B 级证据)。

7)急诊血管内治疗时,在静脉溶栓基础上,谨慎评估风险获益比后,可以考虑对部分适合患者进行动脉溶栓,当患者不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施血管内治疗时,经过严格筛选后,可慎重选择动脉溶栓治疗(IIa 类推荐,B 级证据)。

8)急诊血管内治疗成功开通血管后(eTICI 分级 2b50~3 级),对部分适合的患者,在评估风险获益比后,可考虑慎重选择动脉内阿替普酶溶栓治疗(0.225 mg/kg),但仍需随机对照试验进一步证实(IIb 类推荐,B 级证据)。

9)血管内治疗血管恢复再灌注后,在谨慎评估风险获益比后,可以考虑将收缩压控制在 140~180 mmHg,避免强化降压至 120 mmHg 以下(IIb 类推荐,B 级证据)。

10)急诊血管内治疗前给予静脉血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂获益性仍不明确,在考虑病因为大动脉粥样硬化型前循环急性大血管闭塞患者中,经谨慎筛选后,术前静脉使用替罗非班可能是安全的(IIb 类推荐,B 级证据)。

11)急诊血管内治疗术中进行了球囊扩张或支架成形术的患者,经谨慎筛选后,在术中给予血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂可能是安全的(IIb 类推荐,B 级证据)。

12)急诊血管内治疗患者,在术中给予静脉注射肝素或阿司匹林可能会增加风险,不建议在术中无选择地给药,对少数特殊患者,可在谨慎评估风险获益比后慎重选择(III 类推荐,B 级证据)。

13)对于心房颤动导致的急性缺血性卒中,急诊血管内治疗后,经谨慎评估,可以考虑在发病后早期启动抗凝治疗(IIa 类推荐,B 级证据)。

14)急诊血管内治疗开通血管后,不推荐扩容、扩血管治疗(III 类推荐,B 级证据),血管内治疗后脑灌注不足者,可以考虑在密切监测下行扩容治疗(IIb 类推荐,B 级证据)。

15)血糖高于 10 mmol/L 时可以考虑给予胰岛素治疗,血糖低于 3.3 mmol/L 时可以考虑给予 10%~20% 葡萄糖口服或注射治疗(IIb 类推荐,C 级证据)。

16)血脂异常(过高或过低)均与不良预后相关,急性缺血性卒中后应积极评估血脂以指导降脂治疗及二级预防治疗(IIa 类推荐,B 级证据)。

整理|利奥  排版|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

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