单纯舒张压升高,如何选择降压药?

单纯舒张压升高,如何选择降压药?

非原创 作者:麦兜医生 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-11 19:58 发表于浙江

原文地址:单纯舒张压升高,如何选择降压药?

为引起人们对防治高血压的重视,世界卫生组织和国际心脏病学会联合会决定将每年的 5 月 17 日定为「世界高血压日」。

高血压是指在未使用降压药物的情况下,收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg。而单纯舒张期高血压(IDH)的诊断标准为收缩压 < 140 mmHg、舒张压 ≥ 90 mmHg。

IDH 在中青年人中的发生率较高,好发年龄为 35~49 岁,占全部原发性高血压的 10%~15%,可能与这个人群血管顺应性尚可有关。与老年人血管顺应性差、收缩压高、舒张压低相反。

病因及危险因素

病因

舒张压主要受心率、外周阻力以及大动脉弹性的影响。交感神经系统和 RAAS 异常兴奋是 IDH 发生的关键因素。

交感神经-肾上腺髓质系统兴奋激活了 RAAS 系统,外周血管收缩,外周阻力增加,同时 RAAS 系统的激活引起心肌收缩力增强、心率加快,心搏量增加使外周阻力增加。

外周小动脉阻力升高,而大动脉的僵硬度正常或偏低,当心率加快,心室舒张期缩短,心脏射血量减少致使存留在心腔内的血量增多,舒张压即升高。

危险因素

超重/肥胖、男性、高空腹血糖和高尿酸血症、长期暴露于噪声职业环境、不良生活方式如高盐高脂膳食、吸烟、酗酒、熬夜、精神紧张、工作压力大,服药依从性差等均为 IDH 的高危因素。

临床特征

• 主要为舒张压升高,收缩压可正常或轻度升高,脉压减小;

• 多为轻度高血压;

• 多起病隐匿,除部分因头晕、头痛或其他症状就诊发现高血压外,大部分患者无症状,临床难以发现,因此这也使舒张期高血压成为中青年冠脉损伤的重要危险因素;

• 合并超重/肥胖及代谢异常比例高:

• 家庭自测血压比例低。

治疗

中青年高血压治疗流程

_

年龄 ≥ 18 岁且 < 65 岁,血压 ≥ 140/90 mmHg

1 级高血压

≥ 2 级或高危高血压患者

生活方式干预

生活方式干预

(数周后)如未控制,

启动药物降压治疗:

优先推荐 ACEI/ARB

(心率 ≤ 80 bpm);

或 β 受体阻滞剂

(心率 > 80 bpm)

立即启动药物降压治疗:

ACEI/ARB + CCB 或利尿剂;

或 β 受体阻滞剂 + CCB 或利尿剂 *;

或 ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 #

(上述组合,优先推荐固定复方制剂)

如未达标:

增加剂量,

或联合 CCB 或利尿剂 *,

或 ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 #

如未达标,考虑三药联合:

ACEI/ARB + CCB + 利尿剂,

β 受体阻滞剂 + CCB + 利尿剂 *,

ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 + CCB,

ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 + 利尿剂 *

如未达标可再添加另一种降压药:

螺内酯、α 受体阻滞剂;

或将 β 受体阻滞剂换为 α/β 受体阻滞剂

注:

ACEI – 血管紧张素转换酶抑制剂

ARB – 血管紧张素受体拮抗剂

* – β 受体阻滞剂联合利尿剂慎用于合并代谢综合征、糖尿病患者

 – ACEI/ARB 联合 β 受体阻滞剂适用于舒张压增高伴心率增快者

降压原则

及早干预,非药物和药物治疗并举,通过血压平稳达标并综合管理肥胖、血脂异常、血糖升高等其他可逆转的心血管病危险因素,最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

对于 2~3 级高血压、合并心血管病或心血管病高危的高血压患者,降压药物治疗应与生活方式干预同时进行;

对于年轻的、无合并症的1级高血压患者,是否启动降压药物治疗仍存争议,一般认为舒张压 < 95 mmHg 时,不必急于使用降压药物,可先行生活方式的改善。

降压目标

根据《2023 年高血压防治指南》更新要点,无合并症的一般高血压患者及 65~79 岁老年高血压患者应降至 < 140/90 mmHg;能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至 < 130/80 mmHg。

对于 > 80 岁老年高血压患者,应降至 < 140/90 mmHg。

对于中青年高血压患者,目标血压水平越低,终点事件风险降低越多,舒张压降低到 70 mmHg(应大于 60 mmHg)获益最明显。

对于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血压患者,血压应控制在 < 130/80 mmHg,或参考相关疾病指南个体化制定降压目标水平。

不同于老年人群,中青年高血压患者通常病程不长、肝肾功能相对正常、药物足剂量治疗耐受性好,可相对较快实现血压达标,可在数周内将血压降至目标水平。

非药物治疗

主要指生活方式干预(又称「治疗性生活方式改变」),主要包括以下内容:

① 限制钠盐(包括减少含盐调味品以及加工食品中盐量等,食盐总量 < 6 g/d)并增加富含钾离子的食物(如新鲜水果、蔬菜及豆类)摄入,减少饱和脂肪及胆固醇摄入;

② 控制体质量(BMI < 24 kg/m²;腰围男性 < 90 cm、女性 < 85 cm);

③ 不吸烟(戒烟并远离二手烟);

④ 限制饮酒(酒精摄入量男性 < 25 g/d、女性 < 15 g/d);

⑤ 体育锻炼(有氧运动,如步行、慢跑、骑车、游泳等,体力活动时间 > 30 分钟/天,5~7 次/周);

⑥ 减轻精神压力,保持心理平衡,必要时寻求专业心理咨询。

药物治疗

降压目的应以降低舒张压及预防收缩压升高为主。针对舒张期高血压药物治疗尚无统一意见。目前也无降舒张压的特殊药物。

指南推荐的5大类降压药物包括利尿剂、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 及 ARB。原则上均可作为中青年高血压初始的药物治疗选择。

因 IDH 患者体内肾素水平常较高,多伴有交感神经张力增加,且中青年高血压患者往往同时伴有肥胖与代谢紊乱,ACEI 或 ARB 应作为首选,且其不会造成血糖、血脂功能紊乱,还可改善胰岛素敏感性的作用。

若患者不能耐受或伴有交感高张力(心率快),可考虑选用 β 受体阻滞剂;若以外周血管阻力增高为主,也可选用 CCB;若考虑循环血容量过多的患者,可选用利尿剂;对合并糖脂代谢异常且心率较快的患者,也可选择具有负性频率的 CCB。

中青年高血压患者由于工作繁忙、生活压力大、把更多的精力放在工作或者学习上,主观上不重视,患者服药依从性差、易漏服,优先考虑使用每日一次、降压作用持续 24 h 的长效降压药物以减少血压波动。

若单药效果不佳,可联合用药,以 RAAS 阻断剂/β 受体阻滞剂为基础,联合二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂。但需注意的是,β 受体阻滞剂和利尿剂联合有潜在代谢风险,应慎用于合并代谢综合征或糖尿病的患者。

预后

82% IDH 将发展为心血管风险更高的混合型高血压(SDH),IDH 发展为 SDH 的风险比是正常血压人群的 23.12 倍,肥胖或较年轻的 IDH 患者转化为 SDH 的比例更高。故 IDH 可能是 SDH 的一种早期表现。

近年来研究显示,IDH 是脑卒中和其他心血管疾病的危险因子。目前的共识是:

① 年龄 < 50 岁者,舒张压是心血管事件最强的预测因素;

② 年龄 50~60 岁,收缩压和舒张压对心血管预测价值相同;

③ 年龄 ≥ 60 岁者,收缩压和脉压是心血管病并发症发生和死亡风险最重要的预测因素。

舒张压升高的患者心血管事件风险是正常血压者的 1.8~2.0 倍。舒张压是缺血性心脏病和脑卒中的「杀手」,以舒张压 75 mmHg 为基点,每增加 10 mmHg,则缺血性心脏病和脑卒中风险翻倍。

综上,舒张压与收缩压的管理具有同等重要的意义,应引起临床医生重视。

首发 | 丁香园心血管时间

策划 | ly

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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参考文献:

1. 中国中青年高血压管理专家共识《中华高血压杂志》2020 年 28 卷 4 期 316-324 页

2. 中国高血压防治指南 ( 2018 年修订版)《中国心血管杂志》 2019 年 24 卷 1 期  24-56 页

3. 舒张期高血压《中华高血压杂志》 2014 年 22 卷 7 期  686-689 页

4. 收缩压重要还是舒张压重要? 如何治疗单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压?《中华高血压杂志》 2019 年 27 卷 7 期  615-621 页

5. 单纯舒张期高血压的概述及展望《中国地方病防治杂志》 2018 年 33 卷 1 期  20-22 页

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