急性下肢深静脉血栓,绝对卧床 or 尽早下床活动?

急性下肢深静脉血栓,绝对卧床 or 尽早下床活动?

非原创 作者:李达仕 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-09 19:58 发表于浙江

原文地址:急性下肢深静脉血栓,绝对卧床 or 尽早下床活动?

下肢深静脉血栓,是包括神经科在内的很多科室常见的并发症。临床中遇到「急性深静脉血栓(DVT)」的患者,你是否会建议绝对卧床?是否会给予抗凝治疗?今天我们一起来探讨一下。

01 

为什么会建议患者卧床?

原因一:卧床休息能减轻 DVT 临床症状?

有学者 [1]将确诊的 45 例 DVT 病人分为 A 组采用非弹性绷带加压并步行练习,B 组采用弹力袜加压并步行练习,C 组卧床休息,均接受抗凝处理,结果示:A、B 组疼痛感以及下肢肿胀的消退速度比 C 组更快。

这与 Liu 等 [2]研究的结果一致:与卧床相比,早期下床活动可加速下肢血液的循环,避免血流瘀滞,更有助于缓解患肢肿胀等症状。因此,该问题的答案仍是存疑的。

原因二:卧床休息能降低深静脉血栓后综合征?

血栓后综合征:指下肢深静脉血栓形成后深静脉阻塞,造成肢体回流障碍,主要表现为肢体疼痛、肿胀、皮肤病变、静脉曲张,部分患者可出现继发性静脉曲张,毛细血管扩张等血管病变。

目前对 DVT 患者患深静脉血栓后综合征的研究较少。早先一项随机对照试验 [3]比较了 53 例 DVT 患者急性期卧床与加压治疗后离床活动对深静脉血栓后综合征发病率的影响,随访时长 2 年,结果显示卧床休息并不能降低深静脉血栓后综合征发病率。因此,该问题的答案也是存疑的。

原因三:因为一直以来是这么做的?

传统理念上认为早期下床活动也许会使得栓子脱落,而后伴随血流运行到其它组织器官,引发新的栓塞,因此过去的数十年中,DVT 患者一直被要求绝对卧床休息 10~14 d,但这种理论缺少强而有力的事实依据来支撑,然而却一直是部分临床医生所遵循的治疗方案。循证医学时代,应有更多的数据论证该理论。因此,该问题的答案也是存疑的。

02 

卧床休息,可能会带来什么?

卧床可能无法带来上文所述的临床获益,但它却能导致我们不想看到的临床结局:Virchow 三要素之一就是血流瘀滞,而卧床显然会引起血流瘀滞,因此其本身就属于 DVT 的高危因素。

那么,我们有理由担心 DVT 患者绝对卧床时可能会导致血栓延伸。这样的担心并非杞人忧天:多年前就有研究发现 DVT 患者连续卧床 5 天以上,其血栓延伸率达 26%,而 2 天内活动者,血栓延伸率仅为 1% [4]。

03 

下床活动,真的会导致肺栓塞风险增加吗?

临床医生最担心的无非是 DVT 下床活动后可能导致肺栓塞(PE)的发生率增加。现代医学早已进入循证医学时代,而非「唯心论」:

1. 来自动物实验的证据

齐浩山等 [5]通过对兔子建立下肢 DVT 模型,研究 DVT 在血栓形成的不同时期活动对肺栓塞的影响,结论是在抗凝治疗的前提下早期活动并不增加肺栓塞的发生率;即使活动引起少量的血栓脱落,机体自身溶栓系统也会逐渐溶解血栓,不会增加肺栓塞风险。

2. 来自 Meta 分析的证据

孙建华等 [6]将 13 篇临床对照研究进行 Meta 分析后发现,早期下床活动不会使得 DVT 进展,亦不会增加 PE 的发生率;翁艳秋等纳入 9 篇 RCT 研究的 Meta 分析后结果同样显示,早期下床活动不会导致 DVT 的肺栓塞发生率增加 [7]。   

04 

国内外指南如何建议?

我国 2008 年发布的第一版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中曾推荐早期 DVT 患者抗凝治疗的同时,应严格卧床休息,理由是防止血栓脱落,但之后的 2013 年发布的第二版指南以及 2017 年的第三版指南里均未对卧床休息做出推荐。

我国 2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》建议,对于近端 DVT 与高危 PTE,考虑其血栓脱落及再次加重风险,建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动;对于远端 DVT 与低危 PTE,建议尽早下床活动。

美国胸科医师协会 2012 年制定的《抗栓治疗及血栓预防指南》指出,对 DVT 急性期患者在有效抗凝以及能够耐受的情况下,应早期下床活动,且不会增加肺栓塞的发生。该指南在 2016 更新后仍建议 DVT 病人在有效抗凝的基础上尽早下床活动。

欧洲心脏病学会在 2021 年发表的最新版《急性深静脉血栓形成的诊断与管理共识》中推荐:对于近端 DVT 患者可考虑立即(诊断后 < 24 小时)行加压治疗,同时结合早期活动来缓解患肢肿胀、疼痛、发热等症状。

美国物理治疗协会/APTA 于 2022 年发布的循证临床实践指南《物理治疗师在具有静脉血栓栓塞风险或被诊断为静脉血栓栓塞患者的管理中的作用》中推荐:对于诊断下肢 DVT 且处于抗凝治疗水平的患者,应尽早开始活动,相比下床活动带来的风险,卧床休息的风险更大。

05 

指南里所指的「充分抗凝」到底是多充分?**

国内外指南强调充分抗凝后可早期下床活动,但遗憾的是,指南里并没有给出「充分抗凝」的具体标准。有研究者建议使用低分子量肝素 24 h 后,也就是打两针之后,即可下床活动(笔者在临床实操中一直遵循此观点)。

另外,如果使用的是普通肝素,可参考 2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》:使 APTT 在 24 h 之内达到并维持于正常值的 1.5~2.5 倍,即视为抗凝治疗已达稳定水平;如果是华法林,INR 维持在 2.0~3.0(目标值为 2.5),即视为抗凝治疗已达稳定水平。

写在最后

DVT 急性期患者是应卧床休息还是早期下床活动一直是临床争论热点。鉴于有众多依据支撑 DVT 患者早期下床活动并不增加肺栓塞的发生率,同时可缓解患肢肿胀及疼痛、降低栓塞后综合征、促进肢体功能恢复等。

因此,笔者更倾向于 DVT 急性期患者在药物抗凝的基础下、血流动力学稳定以及患者耐受的情况下,尽早下床活动而非绝对卧床休息。或许还需要更高质量、更大样本的多中心随机对照试验去答疑解惑,但至少从现在开始我们应该去关注和重视早期下床活动的理念。

本文审核|赵勤华 同济大学附属上海市肺科医院 副主任医师

首发|丁香园呼吸时间

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

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参考文献:

[1] PARTSCH H.Bed rest versus ambulation in the initial treatment of patients with proximal deep vein thrombosis[J].Current Opinion in Pulmonary Medicine,2002,8(5):389-393

[2] Liu Z,Tao X,Chen Y,et al. Bed rest versus early ambulation with standard anticoagulation in the management of deep vein thrombosis:a meta-analysis[J].PLoS One,2015,10(4):e121388

[3] PARTSCH H, KAULICH M, MAYER W.Immediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome[J].International Angiology,2004,23(3):206-212

[4] Schulman S: Studies on the medical treatment of deep vein thrombosis. Acta Med Scand Suppl, 704:1-68, 1985

[5]  齐浩山, 张福先, 刘勇, 等. 兔下肢深静脉血栓形成后不同时期活动影响肺栓塞形成的实验研究 [J]. 中华外科杂志,2014,52(7):529-532

[6]  孙建华, 马玉芬, 郭一峰, 等. 急性深静脉血栓病人早日下床活动可行性与安全性的系统评价 [J]. 中华护理杂志,2017,52(5):581-585

[7] 翁艳秋, 刘莹, 刘颖, 等. 急性深静脉血栓病人早期下床活动与卧床休息的系统评价 [J]. 护士进修杂志,2015,29(11):43-47

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