主任为什么总提问「TOAST 病因分型」?这篇讲清楚了

主任为什么总提问「TOAST 病因分型」?这篇讲清楚了

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-02 19:58 发表于浙江

原文地址:主任为什么总提问「TOAST 病因分型」?这篇讲清楚了

急性脑梗死有一个为神经科医生所熟知的病因分型 ——TOAST 分型。按照 TOAST 分型,急性脑梗死分为 5 型:

• 大动脉粥样硬化

• 心源性栓塞

• 小动脉闭塞

• 其他原因卒中

• 原因不明卒中

今天,咱们就来一起聊聊这个无比经典的「TOAST 分型」。

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1 TOAST 分型的来源

上世纪 80 年代,人们发明了一种新的肝素——达那肝素。

1990 年至 1996 年期间,一项 RCT 研究旨在验证达那肝素对急性脑梗死的安全性和有效性。这项 RCT 研究就是「Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment」,缩写 TOAST 研究。

我们知道,TOAST 研究最终以失败告终,研究表明脑梗死急性期使用达那肝素治疗,并不改善患者预后,研究结果 1998 年发表于 JAMA 杂志(图 1)(PMID:9565006)。

从脑卒中研究的历史长河来看,这实在是一个微不足道的研究,因为这样的研究之前有,之后还有很多。

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TOAST 研究却创造性的在研究过程中对患者进行了分型,这就是我们后来所熟知的 TOAST 分型。后来,TOAST 研究团队甚至专门发文,对 TOAST 分型的详细定义、易用性、不同人评估的差异性进行了详细研究。

2 TOAST 分型的定义

1993 年,TOAST 研究团队在 Stroke 杂志发文,对急性脑梗死病因分型进行了详细的定义,TOAST 分型正式进入公众视野(PMID: 7678184)。

01、大动脉粥样硬化

1)临床和脑影像学表现为脑大动脉或皮质分支动脉明显(> 50%)狭窄或闭塞,可能是由于动脉粥样硬化。临床表现包括大脑皮层损害(失语、忽视、运动受限等)或脑干或小脑功能障碍。

2)间歇性跛行、同一血管区 TIA、颈动脉杂音或脉搏减弱的病史有助于支持临床诊断。

3)CT 或 MRI 上皮层或小脑病变、脑干或皮层下半球梗死直径大于 1.5 cm 被认为是潜在的大动脉粥样硬化起源。

4)需要通过多普勒或动脉造影,对颅内或颅外动脉狭窄超过 50% 提供支持性证据。

5)应排除潜在的心源性栓塞来源。如果多普勒或动脉造影检查正常或仅显示微小改变,则不能诊断大动脉粥样硬化型脑卒中。

02、心源性栓塞

患者的脑动脉闭塞推测源自心脏栓子。

高风险栓塞源包括:机械人工瓣膜、二尖瓣狭窄伴心房颤动、心房颤动(孤立性心房颤动除外)左房/心耳血栓、病态窦房结综合征、近期心肌梗死(< 4 周)、左室血栓、扩张型心肌病、无动力性左室段心房粘液瘤、感染性心内膜炎。

中风险栓塞源:二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化、二尖瓣狭窄、无房颤左房湍流(烟雾)、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭性心房扑动、孤立性心房颤动、人工心脏瓣膜、非细菌性血栓性心内膜炎、充血性心力衰竭、左心室节段心肌梗死(> 4 周,< 6 个月)。

1)根据栓塞源风险的证据,心脏来源的栓子分为高危组和中危组。

2)临床和脑影像学表现与大动脉动脉粥样硬化相似。诊断可能的或很可能的心源性栓塞性卒中,必须要存在至少一项心源性血栓的证据。

3)既往 TIA 或卒中在一个以上血管区或全身栓塞的证据支持心源性卒中的临床诊断。

4)应排除大动脉粥样硬化形成血栓或栓塞的来源。

5)一个中危险的心脏栓塞源,同时无其他原因的可归为可能的心脏栓塞型卒中。

03、小动脉闭塞

这一类别在其他分类中常被称为腔隙性梗死。患者应具有传统临床腔隙综合征之一,且不应有大脑皮层功能障碍的证据。

1)糖尿病或高血压病史支持该分型的诊断。

2)CT/MRI 检查正常,或相关的脑干或皮层下半球病变直径小于 1.5 cm。

3)排除可能的心源性栓塞,并且要求没有同侧颅外动脉狭窄超过 50%。

04、其他原因型卒中

其他已确定的急性脑卒中,包括罕见的卒中病因,如非动脉粥样硬化性血管病变、高凝状态或血液疾病。

1)患者应具有急性缺血性卒中的临床和 CT 或 MRI 表现,无论大小或位置。

2)血液化验或动脉造影等诊断试验有助于明确这些不常见的病因;应排除心源性栓塞和大动脉粥样硬化性病因。

05、不明原因型脑卒中

在一些情况下,卒中的病因仍无法明确。这包括已经进行了完善的检查,仍不能明确病因,也包括因为没有进行完善的检查,没有找到明确病因。存在两个或两个以上的卒中病因,无法做出最终诊断。

例如,一个具有中等风险心脏栓塞源的患者,如果还发现了另一个可能的卒中原因,将被归类为病因不明的卒中;例如房颤和同侧狭窄 50% 的患者,或者患有腔隙综合征和同侧颈动脉狭窄 50% 的患者。

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来源:作者提供

3 吴川杰说

要深入的理解 TOAST 研究,知道提出的时代背景十分重要。90 年代初,还没有静脉溶栓、也没有机械取栓。

我们都知道,TOAST 分型中的大动脉粥样硬化型明确要求梗死直径大于 1.5 cm。假如一个患者确实是大动脉粥样硬化型脑梗死,患者经过静脉溶栓,闭塞血管再通,最终的梗死仅为一个 1.5 mm 左右的腔梗。这种情况又该如何分型?

在 TOAST 提出的年代,头 MRI 检查还没有广泛应用,更不用说高分辨 MRI 等更先进的检查。比如下面这一例患者,图 A 显示急性脑梗死。

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来源:作者提供

按照传统的 TOAST 分型,如上图 B、C,MRA 似乎没有发现什么问题,结合其他检查和病史,应该诊断为不明原因型。但是如图 D、E 所示,高分辨 MRI 却发现了责任的偏心强化斑块。

最近,加拿大的一项研究,在高分辨 MRI 检查前后对 205 例急性缺血性脑卒中患者进行 TOAST 分型,结果发现,经过高分辨 MRI 后, 55%(112/205)的患者 TOAST 分型都有改变(PMID: 31488500)。

所以,很多时候你认为的 TOAST 分型结果也许并不是准确的。靠数据和证据说话的时代,经验很多时候也许只是固执的坚持。

估计大家会逐渐感觉到,所谓的 TOAST 分型似乎有点不靠谱啊。既然病因分型都不靠谱,那么我们如何针对病因治疗呢?

「病因不同,治疗理应不同」。但是,请注意,这里的「理应」二字。现实中的临床中却是——病因不同,治疗很多却相同。

比如,颅内大动脉硬化型脑梗死和小动脉闭塞型脑梗死,按照目前的指南规范,治疗上没有不同啊。或许,今后我们研究出更靶向的治疗办法后,不同病因的治疗上才会有更好的区分。

而我们需要做的是,在进行 TOAST 分型的同时,更要重点针对我们目前可以干预的病因对急性脑梗死患者逐个进行筛查。例如脑梗死是不是由颈动脉重度狭窄引起?那么我们就需要确定是否进行 CAS 或 CEA 治疗;例如查找脑梗死是不是由于动脉夹层所致,夹层导致的脑梗死和动脉硬化导致的脑梗死二级预防明显不同。

本文转载自「吴川杰说」,感谢授权!

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