神经科常见 8 种眼震,你都能分清吗?(附动图及影像

神经科常见 8 种眼震,你都能分清吗?(附动图及影像

原创 作者:Pandar 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-29 19:58 发表于浙江

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脑部不同部位的病变产生的眼震表现不同,根据有无快慢相成分,可分为跳动型和摆动型。临床上,跳动型眼震更为常见,本文就跳动型眼震做一总结(附动图和视频)。

温馨提示:为保证清晰度,只截取了前 5 秒制作 GIF,详细眼震表现请点击文中视频,病例资料来源见「参考资料」。

1 中枢前庭性眼震

上跳性、下跳性及旋转性眼震均属中枢前庭性眼震,病变累及相应的半规管中枢脑干前庭通路,导致前庭张力失衡。中枢前庭眼震常常伴随其他临床体征,包括异常的眼球运动、姿势异常等,有助于帮助临床定位。

表 1. 3 种中枢前庭性眼震损伤定位及特点

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1)上跳性眼震 

病例:患者 33 岁男性,急性起病的肢体无力及新发振动幻视。查体:右肢 V- 级,左肢 IV 级,伸舌左偏,四肢腱反射 +++,踝阵挛 + 。MRI T2WI 示延髓内侧梗死信号(如下图所示)。

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图:头颅 MRI 示延髓内侧梗死信号

 2)旋转性眼震

病例:49 岁男性,头部外伤蛛血后 3 小时后出现左肢无力。查体:嗜睡、头左倾、部分性 Horner 综合征(与下丘脑下行交感神经通路受损有关),左肢 IV 级。最后诊断为蛛网膜下腔出血后丘脑旁正中动脉痉挛、丘脑内侧梗死(如下图所示)。

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图:右:FLAIR 示右侧丘脑内侧高信号;左:T1 + C 示同部位片状强化

3)下跳性眼震

病例:女性,26 岁,振动幻视加重 5 年余。查体:下跳性眼震,侧视时加剧,左视时同时伴凝视诱发眼震。诊断为 Arnold-Chiari 畸形 I 型。

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图:红色箭头:小脑扁桃体下疝,颈髓延髓交界处受压;蓝色箭头:松果体囊肿。

视频 1. 中枢前庭性眼震

2 凝视诱发眼震伴反跳性眼震

凝视诱发性眼震(Gaze-Evoked Nystagmus)临床上最为常见,是指眼球离开原位在离心固视位产生的眼震,眼震快相方向与注视方向一致。

GEN 多见于小脑绒球及脑干环路损害(例如:脊髓小脑共济失调、发作性共济失调 II 型、多发性硬化、梗死、后颅窝肿瘤等)以及药物中毒(例如:苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、锂盐等)。

反跳性眼震(Rebound Nystagmus)可与 GEN 伴发出现,这可能与脑干、小脑等整合中枢的纠正侧视时向心性漂移有关。

病例:男性,32 岁,间断发作性平衡不稳感 15 月。发作时感头晕、口齿不清走路时身体晃动,像是醉酒一样,症状多在运动劳累、热水澡后发作。查体:凝视诱发眼震及反跳性眼震,直线行走测试阳性。诊断:发作性共济失调-2 型(如下图所示)。

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3 跷跷板眼震

跷跷板眼震(Seesaw Nystagmus)是发生于眼球原位注视的双眼交替上下跳动性眼震。

前半周期一侧内旋上升的眼球,在后半周期变为外旋下降;而对侧原本外旋下降的眼球也在后半周期反转变为内旋上升,两侧眼球交替往复运动如同「跷跷板」,故因此得名。

摆动型跷跷板眼震没有明显的眼震快慢相,大多见于视觉通路障碍,如垂体瘤引起的蝶旁病变,可同时有双颞侧偏盲。

急跳型跷跷板眼震有快慢相之分,故又称为半跷跷板眼震(Hemi – Seesaw Nystagmus),由中枢耳石通路病变或垂直半规管前庭通路障碍引起,可见于中脑 Cajal 间质核下部或延髓内侧损害。

病例:男性,52 岁,头痛伴视野缩小 1 年。查体:双颞侧偏盲,跷跷板眼震。T2-sag 示垂体巨大腺瘤压迫视交叉(如下图所示)。

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图:T2-sag 示垂体巨大腺瘤压迫视交叉

4 Bruns 眼震

Bruns 眼震(Bruns’ Nystagmus)多见于脑桥小脑角区占位,是神经整合中枢及前庭功能联合损害所致的复合型眼震。

向病侧注视时,出现低频率、大振幅眼震;向健侧注视时,出现高频率、小振幅眼震。

病例:男性,71 岁,2 周前突发行走不稳、恶心呕吐。高血压病史。查体:Bruns 眼震,左侧肢体运动笨拙、物指不稳,Romberg 征阳性。CT 示左侧脑桥小脑角(CPA)出血,周边可见低密度水肿带(如下图所示)。

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5 分离性眼震

分离性眼震(Dissociated Nystagmus)见于内侧纵束受累所致的核间性眼肌麻痹(Internuclear Ophthalmoplegia,INO)。患侧眼球内收障碍,而健侧眼球过度外展并同时形成眼震。

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图:核间性眼肌麻痹示意图 

视频 2. 凝视诱发眼震伴反跳性眼震 – 分离性眼震

6 周期交替性眼震

周期交替性眼震(Periodic Alternating Nystagmus)指一种罕见的水平跳动性眼震。

典型表现为眼球快相朝一侧持续 1~2 分钟后眼震消失,间隔 10~20 秒后眼震再次出现并反向并持续 1~2 分,形成一个完整的周期,部分病人可能伴有周期交替性头动。

关于周期交替性眼震的形成原因尚不明确,目前认为与小脑小结叶 – 舌叶对脑干速度储存中枢稳定性调节失败、视觉注视机制损害有关。

病例:女性,25 岁,自幼持续性眼震、视物模糊。出生时患有脊椎裂、脑积水病史,曾行脑室侧脑室分流术。查体:周期交替性眼震。头颅 MRI 示小脑发育不全,扁桃体疝入椎管内,桥脑、延髓、第四脑室下移,正常的延颈交界处屈曲变形,诊断为 Arnold-Chiari 畸形 II 型(如下图所示)。

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视频 3. 周期交替性眼震

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参考资料(上下滑动查看):

[1] Eye Movement Disorders. 1st ed.Agnes M.F. Wong.

[2] Baloh and Honrubia’s Clinical Neurophysiology of the Vestibular System.4th Ed. Robert W. Baloh. Kevin A. Kerber.

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[4] Tongue in cheek, eyes on the move. Duncan Anderson, Jason Barton. Neuro-ophthalmology Group.

[5] Twist, turn, tilt and droop. Grace Qiao, Jason Barton. Neuro-ophthalmology Group.

[6] Another bouncing ball. Jason Barton. Neuro-ophthalmology Group.

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[9] Brown-eyed man. Claire Sheldon, Jason Barton. Neuro-ophthalmology Group.

[10] The life-long switch. Negar Asdaghi, Jason Barton. Neuro-ophthalmology Group.

[11] https://youtu.be/tIOyFsBwUuY.

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