脑出血患者血压 220/130,紧急应降至多少?有关脑出血诊治 8 问 8 答

脑出血患者血压 220/130,紧急应降至多少?有关脑出血诊治 8 问 8 答

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-09 19:58 发表于浙江

原文地址:脑出血患者血压 220/130,紧急应降至多少?有关脑出血诊治 8 问 8 答

脑出血患者血压应该降到多少?非高血压脑出血的患者病因如何筛查?脑出血患者合并下肢静脉血栓,需要常规预防下肢静脉血栓?本文根据最新指南针对脑出血诊治经常遇到的 8 个问题进行解答。

本文参考指南:《自发性脑出血患者管理指南 AHA/ASA(2022 版)》(下文称「2022 AHA/ASA 指南」)、《中国脑出血诊治指南 中华医学会(2019 版)》(下文简称「2019 中国指南」)

1 脑出血患者收缩压 ≥ 220,降至多少才安全?

患者因「基底节出血」入院,血压 220/130 mmHg,血压应该降至多少?

>> 2022 AHA/ASA 指南推荐:

• 对于需要紧急降压的自发性颅内出血患者,需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压,避免收缩压剧烈波动,以改善功能结局。

• 对于收缩压 150~220 mmHg 的轻中度自发性脑出血患者,将收缩压紧急降低至 140 mmHg 的并维持在 130~150 mmHg 的目标值是安全的,对于改善功能结局可能是合理的。然而对于收缩压 > 150 mmHg 的轻、中度自发性脑出血患者,将血压紧急将至 < 130 mmHg 可能是有害的。

2 脑出血需要完善核磁明确原因吗?

患者 40 岁,既往没有高血压病史,此次脑出血为额叶出血,下一步需要如何明确病因?

>> 2022 AHA/ASA 指南推荐:

对于年龄 < 70 岁的脑叶自发性脑出血患者,年龄 < 45 岁的深/后颅窝脑出血患者,或年龄在 45~70 岁的深/后颅窝脑出血患者,且无高血压病史,建议完善 CTA + CTV 或 MRA + MRV 检查,有助于排除大血管原因或脑静脉血栓形成。如果无创性成像(CTA/CTV和 MRA/MRV)阴性,可进一步行 DSA 检查,明确大血管原因。

3 应用不同抗凝药后脑出血,

如何处理?

1)患者因房颤长期服用「华法林」抗凝治疗,此次出现了颅内出血,治疗上应该注意什么?

>> 2022 AHA/ASA 指南推荐:

先停用华法林,推荐使用 4 因子(4-F)凝血酶原复合物浓缩物(PCC)而非新鲜冰冻血浆(FFP)。在凝血因子替代治疗之后应当直接给予静脉注射维生素 K,以预防之后的 INR 增大和血肿扩大。

>> 2019 中国指南推荐:

传统上一般使用维生素 K 及新鲜冰冻血浆来治疗华法林相关的脑出血。PCC 可作为备选药物。

2)患者因服用「达比加群」出现了颅内出血,如何进行治疗?

>> 2022 AHA/ASA 指南推荐:

如果直接口服抗凝药在发病前几小时内服用,使用活性炭预防直接口服抗凝药吸收可能是合理的。对于达比加群相关的自发性脑出血患者,使用依达赛珠单抗来逆转达比加群的抗凝作用是合理的。如不能使用依达赛珠单抗,可考虑使用凝血酶原复合物浓缩物或活化的凝血酶原复合物浓缩物改善止血效果。也可以考虑使用肾脏替代治疗来降低达比加群浓度。

>> 2019 中国指南推荐:

可以使用达比加群酯的特异性拮抗剂依达赛珠单抗,但尚需更多证据以指导临床管理。

3)对于使用肝素或低分子肝素期间发生的「脑出血」,治疗上应该应用什么药物拮抗?

>> 2022 AHA/ASA 指南和 2019 中国指南均推荐:

静脉注射鱼精蛋白来逆转肝素或低分子肝素的抗凝作用是合理的。

4 rt-PA 溶栓后脑出血,

如何处理?

缺血性脑卒中患者在应用阿替普酶期间出现了症状性脑出血,下一步该如何治疗?

>> 2019 中国指南推荐:

溶栓治疗相关脑出血一般预后差。目前推荐的治疗方法包括输入血小板(6~8 个单位)和包含凝血因子 VII 的冷沉淀物,以快速红正 rt-PA 造成的系统性纤溶状态。

5 抗血小板药物相关脑出血,

如何处理?

对于抗血小板药物相关性脑出血,需要常规输注血小板治疗吗?

>> 2019 中国指南推荐:

对于使用抗血小板药物相关性脑出血,不推荐常规输注血小板治疗。

>> 2022 AHA/ASA 指南推荐:

• 对于正在接受阿司匹林治疗的自发性 ICH 患者,如果需要进行急诊神经外科手术的可以考虑输注血小板来降低术后出血和死亡率。

• 正在接受抗血小板治疗的自发性 ICH 患者,去氨加压素联合/不联合血小板输注来降低血肿扩大的有效性是不确定的。

• 对于正在接受阿司匹林治疗且未安排急诊手术的自发性脑出血患者,输注血小板具有潜在危害,因此不应使用。

6 治疗脑出血后需要应用止血药吗?

临床中治疗脑出血时,为了预防血肿扩大,临床上可能会采用普通止血药物治疗,这些治疗有证据支持吗?

>> 2019 中国指南推荐:

重组 VII 因子治疗脑出血的临床疗效尚不确定,且可能增加血栓栓塞的风险,不推荐常规使用。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率,但长期获益不确定,不推荐无选择性使用。

7 脑出血后需要预防性应用抗癫痫药吗?

脑出血尤其是脑叶出血的患者,容易发生癫痫,可以预防性应用抗癫痫药物吗?

>> 2019 中国指南推荐:

• 不推荐预防性应用抗癫痫药物;

• 有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗;

• 疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测;如检测到痫样放电,应给予抗癫痫药物治疗。

8 脑出血易合并下肢静脉血栓,如何预防下肢静脉血栓?

脑出血患者易合并下肢静脉血栓(DVT),如何预防下肢静脉血栓?弹力袜有效吗?可参考 《脑出血合并下肢深静脉血栓,可以「低分子肝素」抗凝吗?怎么用?

>> 2019 中国指南推荐:

• 卧床患者应注意预防 DVT;如疑似患者可做 D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查;鼓励患者尽早活动、腿抬高:尽可能避免下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体。

• 瘫痪患者入院后即应用气压泵装置,可预防深静脉血栓及相关栓塞事件;不推荐弹力袜预防深静脉血栓。

• 对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者),血肿稳定后可考虑发病后 1~4 d 皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防 DVT,但应注意出血的风险。

• 当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时,可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入;合适治疗方案的选择取决于多重因素如出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况等。

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投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:

[1]Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association [published online ahead of print, 2022 May 17]. Stroke. 2022;101161STR0000000000000407.  

[2] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南 (2019) 中华神经科杂志,201952(12):994-1005.

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