赵性泉教授:脑出血患者血压管理 8 大热点问题探讨

赵性泉教授:脑出血患者血压管理 8 大热点问题探讨

原创 作者:丁香园神经时间 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-15 22:58 发表于重庆

原文地址:赵性泉教授:脑出血患者血压管理 8 大热点问题探讨

由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的第二十五次全国神经病学学术会议于 4.14 – 4.16 在重庆举行。

会议上,来自首都医科大学附属北京天坛医院的赵性泉教授就《脑出血血压管理的已知和未知》这一主题,聚焦八大热点问题,做了精彩报告!

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01

颅内出血(ICH)患者为什么要早期降压治疗?

1)SBP 180-load 是血肿扩大的独立预测因素

在 2013 年,一项纳入了 117 例连续急性(< 6 h)幕上 ICH 的研究发现,SBP 180-load(SBP > 180 的比例)是血肿扩大的独立预测因素。高血压患者在出现脑出血时,血肿的增长较为显著,而及时对血压进行控制,有助于抑制血肿的扩大,降低不良预后的风险。

2)SBP 每增加 10 mmHg,与神经功能恶化、血肿扩大和不良结局有关

关于血压与神经功能恶化的研究表明,血压在一定水平时,早期神经功能恶化是独立的危险因素。SBP 每增加 10 mmHg,都与神经功能恶化、血肿扩大和不良结局明显相关。因此,对于 ICH 患者,早期降压治疗具有重要意义,有助于抑制血肿扩大、减缓神经功能恶化,并降低不良结局的风险。

02

强化降压改善轻-中度 ICH 患者预后

目前关于高血压 ICH 患者的强化降压治疗研究尚无肯定结论。

2013 年发表于 NEJM 的 INTERACT2 研究提示强化降压显著改善预后,而 2016 年同样发表于 NEJM 的 ATACH-2 研究,发现强化降压未降低残疾和死亡,却增加肾脏不良事件。两项强化降压的试验取得了不一致的结果,针对脑出血患者的强化降压治疗效果仍存在争议。

2019 年发表于 Lancet Neurology 的研究纳入了 INTERACT2 和 ATACH-2 试验的个体化患者水平的数据。研究发现 24 h 内达到 SBP 目标是安全的,与良好结局有关。强化降压治疗在抑制血肿体积扩大方面具有一定的积极意义,在降压治疗过程中,仍需关注患者的个体差异以及降压幅度和速度对患者的潜在影响。

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图 1. 2019 年发表于 Lancet Neurology 的一项研究分析:24 h 内达到 SBP 目标是安全的,与良好结局有关

图片来源:讲者 ppt

03

为什么轻中度脑出血患者应平稳降压?

INTERACT2 试验的事后分析共收纳了 2839 例自发性 ICH 患者,这些患者的收缩压介于 150~220 mmHg 之间。在发病 6 小时内,随机接受早期强化降压(1 小时内目标 SBP < 140 mmHg)或按指南推荐降压(目标 SBP < 180 mmHg),主要结局指标为 mRS ≥ 3。

研究结果显示,前 24 小时内 SBP 标准差与 90 天严重残疾和死亡有关,而在 2~7 天内,SBP 高变异度预示着不良预后。

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图 2. INTERACT 2 试验事后分析

赵教授进一步强调,脑出血后 1 周内血压的高度变异性与不良预后密切相关,尤其是血压忽高忽低对患者造成的不利影响。因此,在降压治疗过程中,为轻中度高血压脑出血患者实施相对平缓的降压措施至关重要。

04

轻中度脑出血后降压治疗的时机是什么?

对于轻中度脑出血,应该提供相对平缓的降压措施,并且在降压强度和幅度上要加以把控。但降压治疗的最佳时机是什么呢?相关研究为我们提供了一些启示。

赵教授介绍,在 INTERACT2 研究的事后分析中,发现降压治疗在随机分组后,收缩压下降幅度 ≥ 20 mmHg 并维持 7 天时,患者的死亡和残疾风险最低,这说明我们在降压治疗的开始时间上需要认真权衡。同样 ATACH-2 研究也表明,在脑出血后的超早期(2 h 内)进行强化降压可以抑制血肿扩大,并改善患者预后,因而早期血压控制对患者可能更有利。

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图 3. ATACH-2 试验事后分析

然而,在另一项研究中,RIGHT-2 研究的事后分析发现,在发病后数分钟内使用硝酸甘油降压治疗似乎增加了不良预后,多数研究专家认为这与药物特性有关。因此,在脑出血降压治疗过程中,我们不仅要考虑降压幅度、速度和时机,还要关注降压药物的选择。

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图 4. RIGHT-2 试验事后分析:发病 74 min 使用 GNT 增加不良结局

我们期待未来更多的研究,为我们提供关于降压时机选择的更多指导。在临床实践中,我们将继续关注降压治疗的最佳策略,以提高轻中度脑出血患者的治疗效果。

05

轻中度脑出血患者 SBP 的最佳目标值是多少?

我们需要找到一个合适的目标范围来进行降压,降低神经功能恶化的风险。INTERACT2 和 ATACH-2 两项研究的汇总分析发现,SBP 达到 120 mmHg 增加神经功能恶化的风险。

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图 5. INTERACT2 和 atach-2 汇总分析

在 INTERACT2 和 ATACH-2 研究的事后分析中,SBP 的下限被定义为 130 mmHg,另一项 ADAPT 研究设定了 SBP 的上限为 150 mmHg。因而,在临床实践中,我们应根据各项研究的结论,制定适当的降压目标值,以保证治疗效果和患者安全,而目前的研究大多认为 SBP 在 130 mmHg~150 mmHg 是可行的。

06

脑出血患者 SBP 的最大降幅应是多少?

为了保证治疗效果和患者安全,我们需要确定在降压治疗中收缩压的适当降幅。根据 INTERACT2、ATACH-2 及其他几项重要研究结果发现,当收缩压降幅过大时,患者无法从降压治疗中获益,反而增加了不良结局的风险。这至少提示我们,在降压治疗过程中,降压幅度不宜过大。相对而言,较小的降幅可能更为合适。

那么到底应该降低多少呢,有研究表明,将降幅限制在 1 小时内降压约 30 mmHg,患者的 7 天死亡风险和致残风险最低。尽管这一结论尚不十分确切,但它至少为我们提供了一些有益的提示,我们应根据现有的研究和数据,选择适当的降压幅度,以实现最佳的治疗效果和患者安全。在降压治疗过程中,我们需要密切关注患者的反应,并根据实际情况调整降压策略。

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图 6. 研究关于降压幅度的推荐:1 小时内降压约 30 mmHg 最佳

07

中-严重脑出血 SBP 最佳目标值是多少?

对于中重度脑出血患者,我们应该更加关注血肿的清除和外科手段。多项研究提示中-严重脑出血患者的强化降压治疗不能获益。

赵教授进一步说明,CLEAR III 试验研究解释了为何强化降压治疗在中重度脑出血患者中无法带来显著效果。原因在于这些患者往往伴有高颅压,如果过度降低血压,可能会影响到脑的灌注压,从而导致不良结局。

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图 7. CLEAR III 试验分析:强化降压不能获益的原因可能是损害了 CPP

因而,对于中重度脑出血患者,降压治疗可能并非最佳选择,我们应该更加关注血肿的清除和外科治疗手段。

08

强化降血压应选择什么药物?

北美地区常用的药物是尼卡地平(钙离子拮抗剂),而在中国则更多地使用乌拉地尔(α 肾上腺素受体阻滞剂)。关于这两种药物哪个更好,我们可以从一些研究中得到一定的启示。

经过最新发表于 JNNP 的 meta 分析,不同药物在改善脑出血患者的结局方面确实存在一定的差异。其中 α 和 β 受体拮抗剂对患者结局的影响似乎最为显著。因此,在选择降压药物时,我们需要进一步筛选,找出对脑出血患者更为适合的药物。

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图 8. 不同药物在改善脑出血患者的结局 meta 分析:α 和 β 肾

上腺素能受体阻滞剂对患者结局的影响最大

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审核专家|赵性泉教授

排版|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

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