帕金森病手术治疗,适合哪些患者?术后还需服药吗?

帕金森病手术治疗,适合哪些患者?术后还需服药吗?

原创 作者:丁香园神经时间 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-10 19:58

原文地址:帕金森病手术治疗,适合哪些患者?术后还需服药吗?

2023 年 4 月 11 日是第 27 个「世界帕金森病日」。丁香园联合首都医科大学宣武医院神经内科开展「世界帕金森病日」主题系列活动**,邀请领域内专家分享临床诊治经验,以期提升临床医生对于帕金森病的诊治水平。

本期张宇清教授将与大家分享帕金森病领域的外科治疗——脑深部电刺激手术(DBS)的相关内容,解答临床上最常见的 DBS 相关问题。

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01 丁香园神经时间:DBS 治疗 PD 的原理是什么?

张宇清**授:

张教授介绍,DBS 手术进入国内已接近 30 年,自 20 世纪 90 年代末,张教授所在的医院已经开始开展这项治疗。区别于开颅切除方式,DBS 在脑内植入电极,不破坏神经组织,采用神经调控技术,通过电刺激改变神经细胞的信号传导,从而发挥调节神经环路、改善症状的作用(图)。

张教授介绍,PD 患者患病后,脑内神经冲动传导出现问题,植入电极之后,在病变环路上提供持续的电脉冲刺激,改变脑内电信号,将患者神经环路从病理状态纠正到生理状态,这就是 DBS 神经调控的本质含义。

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图. DBS 基本原理

图源:参考文献

02 丁香园神经时间:DBS 适合哪些 PD 患者?

张宇清教授:**

张教授介绍,主要从以下几个方面考虑哪些患者适合进行 DBS:

首先,要有明确的原发性 PD 的诊断。PD 有严格的诊断标准,通常所讲的「帕金森综合征」是一大类临床综合征,帕金森综合征包括 PD,帕金森叠加综合征以及继发性帕金森综合征等。而 DBS 仅适合于原发性 PD。因外伤、中毒、出血、肿瘤等原因导致的具有类似帕金森症状的疾病,则需要针对原发病进行治疗,不能通过 DBS 予以治疗。

第二,对复方左旋多巴曾经有良好疗效。原发性 PD 是由于大脑半球深部黑质多巴胺分泌减少,进而出现震颤、僵硬、动作迟缓等症状。在治疗过程中,最初用药的几年内,患者对复方左旋多巴反应良好,症状改善效果较好。这也被称为药物治疗「蜜月期」,此时不建议介入外科治疗。

第三,药物疗效明显下降或出现运动波动或异动症。随着治疗的继续,药物的作用下降,副作用明显,患者可能出现运动波动或异动症,临床上可以观察到患者不自主运动,类似舞蹈样动作,无法自行控制,此时 PD 患者适合进行 DBS 治疗。

此外,张教授还介绍到,临床上可能遇到 PD 患者处于蜜月期,但希望进行手术的情况。遇到此类情况,需要具体分析病情。如果患者以震颤为主,经过规范药物治疗改善不理想,且患者的震颤症状严重生活质量,经评估后可放宽 DBS 适应症。但如果患者服用药物症状改善良好,则不建议在此时进行 DBS。

DBS 强调时间及病程要求,是因为部分帕金森综合征在早期容易误诊为原发性 PD。在经过 3 至 5 年之后,可以观察到不典型症状(如尿急、尿频、植物神经功能紊乱等),而这些症状不能通过 DBS 改善。规范化的评估能最大限度减少误诊,让患者获得最合适的治疗方式。

03 丁香园神经时间:进行 DBS 之后还需要服药吗?

张宇清教授:**

「做完 DBS 手术后再也不用服药了」,这是 PD 患者对于 DBS 治疗的最大误区。张教授介绍,很多患者在术前就会产生这样的疑问,DBS 术后还需要服药吗?

解答这个问题,需要回到 PD 的发生机制及 DBS 的作用机制。PD 患者脑内本身存在多巴胺不足,而 DBS 的机制是通过持续电刺激纠正病理性的异常的神经冲动。因此 DBS 治疗不能增加 PD 患者脑内多巴胺水平,PD 患者仍需通过服药来补充多巴胺水平。DBS 与药物的关系是相辅相成的,需要两者结合一起发挥作用。因此 DBS 手术后,患者仍需口服药物治疗。

但对于大多数患者,手术后口服左旋多巴的剂量通常可以减少,医生将根据患者个体化特征,对患者的药物剂量进行调整。另外,部分治疗药物,如多巴胺受体激动剂类药物,术后可以停用。临床上,这类药物常引起精神障碍,睡眠障碍等副作用。

04 丁香园神经时间:PD 患者在 DBS 术后如何促进康复?

张宇清教授:**

DBS 术后需要患者进行全面康复。患者对手术期望值高,期望通过电刺激达到刺激器开启后就像正常人一样活动。目前 DBS 还无法达到这样「神奇」的效果,DBS 可以改善 PD 患者的症状,提高患者生活质量。DBS 术后,患者仍需要进行康复锻炼。

张教授介绍,DBS 术后的康复内容有多个方面。PD 是一类运动障碍性疾病,因此患者在术后进行自主活动、功能锻炼十分重要。例如,「猿手」是最常见的一种 PD 患者的手部姿势。在 DBS 术后,患者的关节肌肉活动较前灵活,如果不抓住时机进行锻炼,患者仍然有出现「猿手」的可能性。此外,鼓励患者参与各类社交活动,例如社团活动、合唱、书法等。人际交往活动将有助于改善 PD 患者的情绪,提高脑内多巴胺水平。

05 丁香园神经时间:PD 患者术后管理需要注意什么?

张宇清教授:**

张教授介绍,术后不同阶段,患者的术后管理侧重的内容有所不同。

术后前三个月内重点关注手术伤口愈合情况,包括头部、胸前伤口。一旦发现红、肿、发热、流液等异常情况,应及时向医生反馈,对伤口进行及时处理。通常三个月内刺激器的参数能够达到理想状态,三个月之后开始进行药物调整。

如前所述,一部分药物剂量逐渐减少,一部分药物可以停用。在药物调整之后,则需要进行功能康复训练,尤其是对于异常姿势和步态的康复训练,可能在 DBS 术后五年、十年等更长时间内都需要不断进行康复训练。

此外还需保证营养摄入。很多 PD 患者因蛋白质影响口服左旋多巴的吸收,饮食中减少蛋白质摄入。但需要指出的是,保证老年人的营养摄入十分重要,营养缺乏易导致机体免疫力低下,诱发发生感染等疾病。蛋、奶、肉、禽等优质蛋白应当注重摄入。建议规划好进食与服药时间,如酸奶可以在晚上饮用,因为夜间活动减少,不需要担心蛋白质对药物吸收的影响。

06 丁香园神经时间:植入电极后无效可能有哪些原因?

张宇清教授:**

临床上可能遇到这样的情况,PD 患者进行 DBS 手术很成功,但后续发现没有效果。张教授介绍,这类情况的出现可考虑以下几个原因:

首先,患者回家后机器发生关机,但患者及家属未及时察觉;第二,机器断电,未能及时充电;第三,处于强磁场场所,导致机器关机;第四,不重视功能训练,DBS 可以改善患者的四肢运动功能,但对轴性运动功能改善效果一般。PD 患者的构音、吞咽功能可能受影响,容易引起呛咳及误吸,甚至引发吸入性肺炎等疾病。因此对于构音及吞咽功能的训练十分重要,可至康复科进行相关刺激训练。

本期采访,从 DBS 的基本原理机制,到 PD 的发病机制;从 DBS 与药物之间的关系,到 DBS 术后注意事项,张教授为大家一一进行了梳理和解答。按照上述内容,PD 患者在 DBS 术后可以与脑内电极「和平相处」,与口服药物相互配合,让 DBS 发挥最大疗效,提高患者的生活能力和生活质量。

点击下方视频,可查看完整内容👇👇👇

策划|立早、时间胶囊   整理|HH  

题图|站酷海洛

投稿|zhangjing3@dxy.cn

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参考文献:

Hariz M, Blomstedt P. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease. J Intern Med. 2022 Nov;292(5):764-778. doi: 10.1111/joim.13541. Epub 2022 Jul 13.

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