脑梗死如何区分内、外分水岭?看图就会了!

脑梗死如何区分内、外分水岭?看图就会了!

非原创 作者:木公子 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-29 19:58

原文地址:脑梗死如何区分内、外分水岭?看图就会了!

分水岭梗死(cerebral watershed infarction,CWI)是发生在具有特征性位置的相邻血管供血区交界处的缺血性病变。分水岭梗死在老年人群中更为普遍,已知与高血压、糖尿病、吸烟和脑血管疾病有关。

图 1. 分水岭脑梗死血管供血区分布

1 病因与发病机制(尚有争议)

1)体循环低血压:脑分水岭区距心脏最远,最易受体循环血压或有效循环血量的影响。通常表现为双侧分水岭脑梗死。

2)颈部/颅内大动脉狭窄或闭塞:国内研究表明大脑中动脉狭窄或闭塞是最常见原因,国外支持颈动脉狭窄或闭塞有关。

3)微栓子栓塞:皮质型分水岭梗死发生多与微栓子有关。

4)血液流变学异常。

5)栓子清除率下降:最近研究表明,脑血流动力学障碍(低灌注)和微栓子,两者协同导致了分水岭梗死的发生。

2 分水岭脑梗死的影像表现

1)分水岭脑梗死的 MRI 表现:

梗死病灶在 T1WI 呈低信号,T2WI、FLAIR、DWI 上均呈高信号。

2)分水岭脑梗死的 CT 表现:

梗死病灶在 CT 平扫上表现为低密度影,CT 平扫在缺血性脑梗死具有局限性;CTP 上表现为低灌注。

3 大脑半球分水岭梗死的分型

根据脑内血液循环分布特点,经典分类为:皮质型、皮质下型及混合型脑分水岭梗死(图 2)。

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图 2. 从左到右依此为:皮质型、皮质下型、混合型

皮质型脑分水岭梗死:可进一步分为皮质前型、皮质后型、皮质前 + 后型脑分水岭梗死(图 3)。

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图 3. 从左到右依此为:皮质前型、皮质后型、皮质前 + 后型

皮质下型脑分水岭梗死:可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下型脑分水岭梗死(图 4)。

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图 4. 从左到右依此为:皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型、皮质下下型

临床上经常运用简化后的分型:内分水岭梗死(皮质下型,IWSI)和外分水岭梗死(皮质型,CWSI)。内分水岭梗死约占分水岭梗死约 60%。

IWSI 的责任血管主要为豆纹-大脑中动脉、豆纹-大脑前动脉、大脑前-脉络膜动脉、大脑中-脉络膜前动脉等;CWSI 的责任病灶主要分布在大脑前动脉与大脑中动脉皮质支、大脑后动脉与大脑中动脉皮质支等处。

通过影像学(如磁共振)表现,并根据病灶的分布情况,IWSI 又分成三种类型,包括局灶型内分水岭梗死(PIWI)、融合型内分水岭梗死(CIWI)和串珠样内分水岭梗死(BIWI)。

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图 5. 左图串珠样,右图融合型

4 典型病例分析

病例 1:

60 岁女性,右上肢无力、语音功能障碍;急性心肌梗死、心力衰竭和低血压病史。

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图 6. FLAIR 像显示双侧白质区多发性高信号影(红色箭头);左枕亦见稍高信号影(蓝色箭头)

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图 7. DWI 显示左侧边缘区病变为急性梗死灶(橙色箭头)。左枕病变亦为急性脑梗死(红色箭头)。

诊断:急性左侧分水岭梗死,病灶位于左侧大脑中动脉前边缘区和后边缘区的皮质或外边缘区梗死。

病例 2:

72 岁男性,突发右侧肢体无力。

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图 8. CT 像显示右侧额叶密度减低(红色箭头);T2WI 像显示:右额叶高信号影(红色箭头),局部脑沟增宽,提示萎缩,应为陈旧性梗死。双侧白质和侧脑室周围见多发高信号影。

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图 9. DWI 像显示:左侧额叶见多发高信号影(橙色箭头)符合急性梗死灶;ADC 图显示:左额叶见低信号影(橙色箭头),急性梗死灶;右额叶见高信号影(红色箭头),陈旧性梗死灶。

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图 10. MRA 显示:双侧颅底内颈内动脉末段显示不清(红线),提示双侧近端严重狭窄。右侧颈内动脉近端重度狭窄(黄色箭头)。

诊断:急性左 MCA/ACA 分水岭梗死

病例 3:

50 岁男性,昏睡,有糖尿病病史。

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图 11. CT 平扫:双侧边缘区见多发斑片状低密度影(红色箭头),右侧额部颅板下见新月体稍高密度影(红虚线),考虑硬膜下血肿;T2WI:边缘区多个高信号影,右侧额部颅板下见低信号影(红虚线)。

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图 12. FLAIR:双侧边缘区的多个高信号区红色箭头;右侧额部颅板下见低信号影(红虚线);DWI:广泛的双侧边缘区梗死内的高信号区,表明它们是急性的。

诊断:急性分水岭脑梗死病灶位于双侧大脑中动脉前边缘区和后边缘区的皮质或外边缘区梗死;右侧额部硬膜下血肿。

病例 4:

80 岁男性,左侧肢体无力。

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图 13. CT 平扫:脑内未见明显异常表现;FLAIR 像:左侧侧脑室旁多发高信号灶(红色箭头),右侧岛叶和基底节区(橙色箭头)。

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图 14. DWI 显示右侧岛叶高信号区(串珠状),ADC 为低信号。

诊断:右侧岛叶急性分水岭梗死

病例 5:

8 个月患儿,意识丧失、严重的呼吸急促;患者开始出现强直性阵挛性抽搐,主要集中于右臂,伴有上翻眼;有镰状细胞性贫血病史。

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图 15. 双侧大脑半球中见基本对称的扩散受限的病灶 (DWI 上呈高信号,相应的 ADC 图像显示低信号),涉及深白质和皮层下白质。

诊断:双侧大脑半球急性分水岭脑梗死。

病例 6:

71 岁男性,急性左侧肢体无力。

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图 16. a. DWI 及 ADC 像显示:右侧大脑前动脉区域存在急性梗死区;bc. 灌注 CT 图显示;d. CT 血管造影显示右大脑前动脉 A2 段闭塞,右大脑前动脉区域的脑血流量减少,平均通过时间延长。

诊断:急性右侧分水岭梗死。

5 总结

分水岭脑梗死发病率逐年上升,由于该类型脑梗死更容易出现病情加重,受到了越来越多的关注。目前研究的方向主要集中在发病机制和病因两方面,但针对影像学表现及分型,制定合适的治疗方案的研究不多。

目前大多数分水岭脑梗死患者临床采取的治疗手段都是基于传统脑梗死,并未形成针对分水岭脑梗死发病机制和病因的独立的治疗体系,因此分水岭脑梗死在溶栓、介入和抗凝三大治疗热点方面的研究不多。

希望临床与影像医生能够收集更多的病例,并按照分型制定出特定、有效的治疗方案。

首发|丁香园影像时间

题图|站酷海洛

文图|作者提供 & 参考文献 

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参考资料(上下滑动查看):

1. https://radiologyassistant.nl

2. https://radiopaedia.org

3. https://radassuz.wixsite.com/radass/leeg-cwkh

4. Li et al. Clinical features and the degree of cerebrovascular stenosis in different types and subtypes of cerebral watershed infarction.BMC Neurology (2017) 17:166DOI 10.1186/s12883-017-0947-6.

5. 李悦, 张小雨, 杨磊, 等. 脑分水岭梗死发病机制的研究进展 [J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2016, 18(7):777-779.

6. 王君波. 不同类型内分水岭脑梗死的临床与影像学特征 [D]. 青岛;青岛大学,2018 年.

7. 徐名扬等. 分水岭脑梗死的相关研究进展 [J]. 中国卒中杂志 2019 年 4 月第 14 卷 第 4 期.

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