​脑梗死合并大血管闭塞，先溶栓 or 直接转上级医院取栓？

原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-22 19:58

原文地址：​脑梗死合并大血管闭塞，先溶栓 or 直接转上级医院取栓？

卒中的规范化管理以及预后的提升一直是临床探索的热点话题。近期举行的国际卒中大会上呈现众多卒中管理相关热点专题，引起国内外学者广泛关注。

本文分享两项最新研究内容，分别是「针对大血管卒中患者的诊疗管理」、「静脉溶栓药物选择对于急性大血管闭塞性缺血性卒中患者机械取栓的影响」。我们特别邀请首都医科大学附属北京地坛医院杜志刚主任进行研究解读。 

大血管卒中患者卒中中心的选择是否会影响静脉溶栓的预后？[1]**

一般来说，急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运模式和直接转运模式。逐级转运模式是先将患者送至就近的卒中中心，符合条件可行静脉溶栓。如果怀疑或经影像学证实为大血管闭塞，启动静脉溶栓后即刻转运至具备血管内治疗能力的卒中中心。

逐级转运模式早期应用静脉溶栓能够溶解或缩小血栓，提高血管首次再通率。直接转运模式是指直接将患者送至具有血管内治疗能力的卒中中心，减少了转运时间，虽然延迟了静脉溶栓，但血管内治疗的启动时间提前。

最新一项研究评估了直接就诊于有取栓能力的中心的大血管卒中患者和从当地无取栓能力的卒中中心转移的大血管卒中患者进行静脉溶栓的效果是否存在差异。

该研究在 2017 年至 2021 年间纳入 3206 名急性缺血性大血管卒中患者，这些患者在发病后 7 小时内首次接受影像学检查，直接入院至西班牙加泰罗尼亚有血栓切除能力的中心并接受取栓治疗或从当地卒中中心转诊后进行取栓评估。主要终点是 90 天时的残疾程度，通过对卒中 MRS 评分的进行连续性分析。次要终点包括 90 天时的死亡率以及实质性出血率和成功再灌注治疗率。在卒中中心类型上采用逆概率加权聚类来估计影响。

研究结果显示，共 2268 名患者直接就诊于有血栓切除能力的卒中中心 [975（49%）接受溶栓治疗] 以及有 938 名从当地卒中中心转诊的患者 [580（66%）接受溶栓治疗和 616（67%）接受血栓切除治疗]。

在主要终点结果方面，静脉溶栓对于直接就诊于有血栓切除能力中心的患者（acOR 1.50，95%CI 1.24-1.81）和从当地卒中中心转诊的患者（acOR 1.44，95%CI 1.04 至 2.01）中结果相似。接受静脉溶栓治疗的患者死亡率较低，实质血肿发生率较高，再灌注成功率相似，且不同卒中中心的类型对结果无显著差异。

该研究结果得出结论，对于有取栓意向的大血管卒中患者进行静脉溶栓与较高的良好功能预后几率和较高的实质血肿发生率相关，但与患者直接就诊或转诊于有血栓切除能力的卒中中心无关。

静脉溶栓治疗是否可以减少 LVOAIS 患者机械取栓需求？[2]

急性大血管闭塞性卒中是缺血性卒中的常见类型。在治疗手段方面，静脉溶栓是目前急性缺血性卒中恢复血流灌注的最主要手段，静脉溶栓剂在临床中历经了三代药物研发，例如阿替普酶和替奈普酶（TNK）和阿替普酶分别为第二代和第三代的溶栓药物，替奈普酶则主要用于急性缺血性卒发病 4.5 h 内的静脉溶栓治疗，其给药方式的便捷性及药理学特性的优势使其成为溶栓优选替代方案。

除静脉溶栓剂外，近些年的循证研究也进一步证实了机械取栓技术开通闭塞血管的有效性并在临床开展了广泛应用。那么，静脉溶栓剂的使用是否会对卒中患者机械取栓造成影响呢？

本次 ISC 2023 的一项真实世界研究针对大血管闭塞性缺血性卒中（LVOAIS）患者接受静脉注射替奈普酶与阿替普酶治疗的短期结果，来评估是否可以减少机械取栓（MT）需要的数量。

186 名患者符合研究入选标准（符合静脉溶栓和机械取栓指征）。其中，144 名患者接受了阿替普酶静脉溶栓治疗，42 名患者接受了替奈普酶静脉溶栓治疗。

结果显示，9 例患者在腹股沟穿刺前有临床改善，无需血管造影，其中接受替奈普酶静脉溶栓治疗的患者占比 2.1%，在接受替奈普酶静脉溶栓治疗的患者占比 14.3%（P = 0.005）。这意味着对于接受替奈普酶静脉溶栓治疗的 8.2 例患者中，有 1 例将避免进行一次导管血管造影。

此外，统计得出机械取栓前血管造影再通的患者数量与血管造影前获得临床改善的患者数量共有 23 例，其中接受阿替普酶治疗的患者占比 9.7%，接受替奈普酶治疗的患者占比 21.4%（p = 0.043）。这意味着对于接受替奈普酶静脉溶栓治疗的 8.5 例患者中，有 1 例可以通过血管造影或临床改善自发再通，从而无需进行机械取栓。

该研究得出结论，LVOAIS 患者接受替奈普酶静脉溶栓治疗可以减少导管血管造影和机械取栓的需要。

**专家解读 急性脑梗死由于其高致残率，高致死率对患者的生活造成严重影响，急性大血管闭塞性卒中更是缺血性卒中的常见类型，而治疗上主要有静脉溶栓，血管内治疗和桥接治疗。而静脉溶栓普及率相对来说会更高，在基层医院，也能够积极开展。

在 2023 年国际组织大会召开后，更是通过数据来说明静脉溶栓能够很好的减少机械取栓的需求，而静脉溶栓如果掌握好适应症，没有必要长途转运，可以在基层积极开展，积极普及，对于患者可能获益更高。

所以要提高公众识别卒中的能力，加强对大血管闭塞性卒中高危患者及家属的科普，了解急性卒中早溶栓取栓的重要性，发现疑似症状，及时救治，缩短发病至就医的时间，而各级卒中中心及有条件的基层医院及时按照相关标准建立院内急救流程，接受血管内治疗的患者入院至股动脉穿刺时间小于 90 分钟，对于 NIHSS 评分 ≥ 6 分的前循环大动脉闭塞脑卒中患者行血管内治疗获益明确，＜ 6 分的患者血管内治疗可能是合理的。

专家：杜志刚 首都医科大学附属北京地坛医院主任医师

排版｜时间胶囊

投稿邮箱｜zhangjing3@dxy.cn

参考文献：

1. Alvaro Garcia-Tornel Garcia-Camba, et al. Intravenous Thrombolysis And Outcomes In Patients With Large-vessel Stroke Directly Admitted Or Transferred To A Thrombectomy-capable Center.

2. Steven Platko, et al. WP9-Number Needed To Treat With Intravenous Tenecteplase To Reduce The Need For Mechanical Thrombectomy In Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke Patients: Real-world Experience Data.