肌间静脉血栓，要不要「低分子肝素」抗凝？
非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-15 19:59
原文地址：肌间静脉血栓，要不要「低分子肝素」抗凝？
肌间静脉血栓，你一定不会陌生，在脑梗死、脑出血住院患者中十分常见。当你遇到了单纯下肢静脉超声报告：肌间静脉血栓形成。您会如何治疗？会选择抗凝吗？
今天我们就来聊聊「肌间静脉血栓」，虽然常见，但在治疗方案上却并没有把握……
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1 肌间静脉是深静脉还是浅静脉？
首先要搞清楚概念问题。我们知道，下肢静脉分为浅静脉和深静脉两组。
浅静脉包括：大隐静脉、小隐静脉。
深静脉包括：胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉、股浅静脉、股深静脉、股静脉。
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深静脉、浅静脉引流图（作者提供）
大家有没有发现，貌似我们的解剖书上并没有提到什么是「肌间静脉」……
其实，「肌间静脉」是胫前静脉、胫后静脉、腓静脉再远端的静脉丛，主要是指小腿比目鱼肌和腓肠肌中的静脉丛。
所以到这里，大家应该明白，肌间静脉属于下肢深静脉的范畴。
在很多的指南和研究中，将下肢深静脉分为「近端下肢深静脉」（proximal deep vein）和「远端下肢深静脉」（calf deep vein）。
远端下肢深静脉指的是下肢远端，也就是小腿部的深静脉，包括：肌间静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉。
2 远端下肢深静脉血栓不应该常规抗凝
腘静脉、股静脉等近端下肢深静脉需要积极抗凝治疗，这方面没有太多争议。然而，对于没有近端深静脉血栓的，也就是单纯的下肢远端深静脉血栓，比如说胫前静脉血栓、肌间静脉血栓是否需要常规抗凝呢？
>>《2021 年欧洲血管外科学会静脉血栓管理指南》**（PMID：33334670）推荐：
1）对于下肢远端深静脉血栓患者，是否抗凝治疗应该根据患者的症状、血栓进展危险因素、出血风险综合决定；
2）对于症状性下肢远端深静脉血栓患者，如果需要抗凝治疗，建议抗凝治疗 3 个月；
3）对于症状性下肢远端深静脉血栓患者，如果需要抗凝治疗，推荐直接口服抗凝药物治疗，而不是先使用低分子肝素后使用维生素 K 拮抗剂；
4）对于合并肿瘤的症状性下肢远端深静脉血栓患者，应该考虑超过 3 个月的抗凝治疗；
5）对于症状性肢远端深静脉血栓患者，如果不抗凝治疗，建议 1 周后复查全下肢超声，并临床再评估。
>>《中国血栓性疾病防治指南 2018》**推荐：
1）急性孤立性周围性深静脉血栓，如有严重症状或存在血栓进展危险因素，建议立即开始抗凝；
2）如无严重症状及血栓进展危险因素，建议 2 周内复查影像学，并根据复查结果，确定是否开始抗凝；
3）急性孤立性周围性深静脉血栓，2 周内连续复查影像学，如血栓无进展，不推荐常规抗凝治疗；
4）2 周内连续复查影像学，如血栓进展，但仍局限于远端静脉，建议开始抗凝治疗；
5）2 周内连续复查影像学，如血栓进展至近端静脉，推荐开始抗凝治疗。
3 单纯肌间静脉血栓抗凝吗？
总结一下上面的指南推荐，远端下肢深静脉血栓，如果患者没有症状，常规抗凝肯定是不对的。
「远端下肢深静脉血栓」，包括胫前静脉血栓、胫后静脉血栓、腓静脉血栓和肌间静脉血栓。因此，对于单纯的肌间静脉血栓，我们在临床中，按照上面的推荐没有任何毛病。
但是，理论上讲，单纯的肌间静脉血栓发生栓塞和进展的风险会更低。
目前有限的研究表明，单纯的肌间静脉血栓多可自行消退，血栓进展和发生栓塞风险极低（PMID：12618686），抗凝治疗并无显著获益（PMID：20630682，20630686）。
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吴川杰说
总结一下今天的内容，并提供一些操作性更强的个人理解和建议。
1）从概念上讲，肌间静脉血栓属于下肢深静脉血栓。
2）对于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓，如果没有血栓继发的症状，我个人建议可以考虑不抗凝，并短期内复查，尤其是在患者有较高的出血风险时。
3）对于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓，如果有血栓继发的症状，是否抗凝治疗要平衡患者高凝的危险因素和出血的风险综合决定。不是说不抗凝，但是看见胫前静脉血栓二话不说就抗凝肯定不对。
4）至于单纯肌间静脉血栓，这方面证据确实不多。但是目前有限的证据、以及我个人意见认为：多数单纯肌间静脉血栓不需要积极的抗凝治疗，可以干预危险因素后短期复查。
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本文转载自「吴川杰说」，感谢授权！
排版｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
