肌间静脉血栓,要不要「低分子肝素」抗凝?

肌间静脉血栓,要不要「低分子肝素」抗凝?

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-15 19:59

原文地址:肌间静脉血栓,要不要「低分子肝素」抗凝?

肌间静脉血栓,你一定不会陌生,在脑梗死、脑出血住院患者中十分常见。当你遇到了单纯下肢静脉超声报告:肌间静脉血栓形成。您会如何治疗?会选择抗凝吗?

今天我们就来聊聊「肌间静脉血栓」,虽然常见,但在治疗方案上却并没有把握……

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1 肌间静脉是深静脉还是浅静脉?

首先要搞清楚概念问题。我们知道,下肢静脉分为浅静脉和深静脉两组。

浅静脉包括:大隐静脉、小隐静脉。

深静脉包括:胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉、股浅静脉、股深静脉、股静脉。

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深静脉、浅静脉引流图(作者提供)

大家有没有发现,貌似我们的解剖书上并没有提到什么是「肌间静脉」……

其实,「肌间静脉」是胫前静脉、胫后静脉、腓静脉再远端的静脉丛,主要是指小腿比目鱼肌和腓肠肌中的静脉丛。

所以到这里,大家应该明白,肌间静脉属于下肢深静脉的范畴。

在很多的指南和研究中,将下肢深静脉分为「近端下肢深静脉」(proximal deep vein)和「远端下肢深静脉」(calf deep vein)。

远端下肢深静脉指的是下肢远端,也就是小腿部的深静脉,包括:肌间静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉。

2 远端下肢深静脉血栓不应该常规抗凝

腘静脉、股静脉等近端下肢深静脉需要积极抗凝治疗,这方面没有太多争议。然而,对于没有近端深静脉血栓的,也就是单纯的下肢远端深静脉血栓,比如说胫前静脉血栓、肌间静脉血栓是否需要常规抗凝呢?

>>《2021 年欧洲血管外科学会静脉血栓管理指南》**(PMID:33334670)推荐:

1)对于下肢远端深静脉血栓患者,是否抗凝治疗应该根据患者的症状、血栓进展危险因素、出血风险综合决定;

2)对于症状性下肢远端深静脉血栓患者,如果需要抗凝治疗,建议抗凝治疗 3 个月;

3)对于症状性下肢远端深静脉血栓患者,如果需要抗凝治疗,推荐直接口服抗凝药物治疗,而不是先使用低分子肝素后使用维生素 K 拮抗剂;

4)对于合并肿瘤的症状性下肢远端深静脉血栓患者,应该考虑超过 3 个月的抗凝治疗;

5)对于症状性肢远端深静脉血栓患者,如果不抗凝治疗,建议 1 周后复查全下肢超声,并临床再评估。

>>《中国血栓性疾病防治指南 2018》**推荐:

1)急性孤立性周围性深静脉血栓,如有严重症状或存在血栓进展危险因素,建议立即开始抗凝;

2)如无严重症状及血栓进展危险因素,建议 2 周内复查影像学,并根据复查结果,确定是否开始抗凝;

3)急性孤立性周围性深静脉血栓,2 周内连续复查影像学,如血栓无进展,不推荐常规抗凝治疗;

4)2 周内连续复查影像学,如血栓进展,但仍局限于远端静脉,建议开始抗凝治疗;

5)2 周内连续复查影像学,如血栓进展至近端静脉,推荐开始抗凝治疗。

3 单纯肌间静脉血栓抗凝吗?

总结一下上面的指南推荐,远端下肢深静脉血栓,如果患者没有症状,常规抗凝肯定是不对的。

「远端下肢深静脉血栓」,包括胫前静脉血栓、胫后静脉血栓、腓静脉血栓和肌间静脉血栓。因此,对于单纯的肌间静脉血栓,我们在临床中,按照上面的推荐没有任何毛病。

但是,理论上讲,单纯的肌间静脉血栓发生栓塞和进展的风险会更低。

目前有限的研究表明,单纯的肌间静脉血栓多可自行消退,血栓进展和发生栓塞风险极低(PMID:12618686),抗凝治疗并无显著获益(PMID:20630682,20630686)。

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吴川杰说

总结一下今天的内容,并提供一些操作性更强的个人理解和建议。

1)从概念上讲,肌间静脉血栓属于下肢深静脉血栓。

2)对于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓,如果没有血栓继发的症状,我个人建议可以考虑不抗凝,并短期内复查,尤其是在患者有较高的出血风险时。

3)对于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓,如果有血栓继发的症状,是否抗凝治疗要平衡患者高凝的危险因素和出血的风险综合决定。不是说不抗凝,但是看见胫前静脉血栓二话不说就抗凝肯定不对。

4)至于单纯肌间静脉血栓,这方面证据确实不多。但是目前有限的证据、以及我个人意见认为:多数单纯肌间静脉血栓不需要积极的抗凝治疗,可以干预危险因素后短期复查。

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本文转载自「吴川杰说」,感谢授权!

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