梳理 22 种头痛常见病因,再也不怕被主任 Q 了!

梳理 22 种头痛常见病因,再也不怕被主任 Q 了!

原创 作者:郭格 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-07 19:58

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头痛为神经科临床的常见病,原发性头痛病因及发病机制多不明确,继发性头痛应尽早明确诊断并针对病因进行治疗。特别是急诊头痛的患者,早期识别高危继发性头痛病因直接关系到疾病的诊疗及预后。

自从查房被主任 Q 头痛病因,终于下定决心总结了 22 种神经科常见继发性头痛病因如下,欢迎大家补充完善。

01. 蛛网膜下腔出血(SAH)

多为严重的、突然发作的剧烈头痛,多数病人描述为一生中最严重的头痛,呈胀痛或爆炸样疼痛,难以忍受,可为局限性或全头痛,可伴有其它神经系统缺损的症状、体征,如恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。

早期头颅 CT、腰椎穿刺可明确诊断;诊断 SAH 后,应积极寻找病因,如动脉瘤、脑血管畸形主要是动静脉畸形、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病等。

02. 脑出血

多数患者有高血压病史,多在活动中或情绪激动时突然起病,多为全头痛,同时伴恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征等。

需行头颅影像学检查(CT/MRI)明确诊断,高血压脑出血最常见的部位为基底节区,若血肿位于非高血压脑出血常见部位,应寻找其他出血原因,如脑淀粉样变(CAA)、动静脉畸形、血液病、moyamoya 病等。

03. 颈动脉或椎动脉夹层

多为新发的头部、面部、颈部或枕部疼痛,可伴随前循环或后循环缺血及压迫症状。需完善头颅 MRA、颈部血管超声、CTA、DSA 检查明确诊断,注意此类头痛应与蛛网膜下腔出血鉴别(治疗不同)。

04. 颅内静脉系统血栓形成(CVT)

头痛常伴有颅内压升高或局灶性神经功能缺损症状,口服避孕药、妊娠或产后、肿瘤、血液高凝状态、凝血因子缺乏等为 CVT 高危人群。

辅助检查:CT 平扫可见高密度「条索征」,上矢状窦血栓在冠状位图像上表现为高密度「三角征」。

单纯皮质静脉血栓形成患者,显示为位于脑表面的条索状密度增高影;CT 增强扫描:能显示血栓时静脉窦腔内对比剂充盈缺损。冠状位图像上,上矢状窦血栓可呈典型的「空三角征」。

MRI 可直接显示静脉腔内血栓和 CVT 相关脑损害,血栓信号表现多样,随发病时间不同而变化;MRV 可发现相应的静脉窦闭塞、静脉显影不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象。

SWI 对急性期静脉窦和皮质静脉血栓形成的诊断敏感度较高。

DSA 可显示闭塞的静脉窦不显影或充盈缺损、脑静脉窦显影延迟、毛细血管期延长、侧支引流静脉扩张等。

05. 高血压脑病

头痛主要是由于恶性高血压引起脑水肿及痛觉敏感结构的移位所致,多被描述为剧烈的搏动样头痛,也可伴其他弥漫性或局灶性中枢神经系统功能障碍的体征,如嗜睡、轻偏瘫或局灶性癫痫发作,头颅 CT 或 MRI 可见脑后部白质改变。

06. 中枢神经系统感染

多有发热、头痛、精神状态改变等感染的全身表现,累及脑膜可伴有脑膜刺激征,应完善腰椎穿刺及脑脊液实验室检查明确诊断。

07. 先兆子痫

多见于妊娠患者,伴或不伴视觉症状、腹痛、胸痛、呼吸短促、呕吐。辅助检查可见血压升高、蛋白尿、血小板减少、肝肾功能不全等伴随症状。

08. 垂体卒中

多为严重头痛伴视觉症状、呕吐,有或无垂体功能减退。应完善头颅 CT 检查排除出血,头颅核磁可见垂体肿物,垂体卒中可出现颅神经麻痹。

09. 巨细胞动脉炎

亦称为颞动脉炎,是一种影响中等口径和大动脉的系统性血管炎,特别是颈外动脉的分支,以亚急性肉芽肿性炎症为病理特征。患者年龄多大于 50 岁。

头痛可能为一侧或双侧的,多伴有风湿性多肌痛。头痛以局限于头皮,特别是在颞动脉上方为特征,常伴有下颌运动障碍(下颌跛行)或视觉症状。血沉多升高,颞动脉活检可明确诊断,对激素治疗反应良好。

10. 特发性颅内压增高

又称脑假瘤,是一种弥漫性颅内压增高,绝大多数患者为年轻、肥胖女性,主要症状为头痛、视力丧失、视乳头水肿、短暂性视觉障碍、搏动性耳鸣

应完善腰椎穿刺明确脑脊液压力,同时需完善影像学检查排除其它占位性病变,展神经麻痹对颅内高压有提示作用。

11. 颅内占位性病变

与肿瘤相关的头痛多逐渐恶化,严重程度为轻至中度,性质为钝痛和持续性、以及间断性,疼痛特征地位于双额部,病变同侧较重,并因改变体位或增加颅内压的动作,诸如咳嗽、喷嚏及用力排便等而加重。头痛经典地在早晨睡醒时最明显,并伴有恶心呕吐,头颅影像学可明确诊断。

一种提示脑肿瘤的不常见的头痛类型是以突发的剧烈头痛,在数秒钟内达到最大强度,持续数分钟至数小时后头痛迅速消退为特征,这种类型可能与意识改变或「猝倒发作」有关。

另外,硬膜下血肿、脑脓肿等颅内占位性病变也可导致头痛,根据影像学表现可鉴别。

12. 可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)

发作时多有诱发因素,如运动、游泳、情绪不良、压力、咳嗽等。患者多描述为「霹雳样」、「雷击样头痛」,头痛多在几分钟或几小时内缓解,多次复发,严重程度恶化,可伴有其它神经功能缺损症状。

MRA 或血管造影检查可见串珠样血管改变,20% 的患者可能发生缺血性或出血性脑卒中,产后期是一种危险因素。

13. 急性闭角型青光眼

多表现为急性单眼疼痛、头痛、眼红、视力下降、恶心呕吐,查体可见瞳孔半开大、角膜雾状混浊。监测眼压升高有助于诊断。

14. 低颅压性头痛

临床表现典型者为中等程度双侧对称性钝痛或胀痛,特征是坐位或站位时明显,卧位可很快缓解,患者可伴有恶心呕吐、颈痛、头晕、复视、视物模糊等,严重者可出现小脑扁桃体下疝、硬膜下或硬膜外出血等表现。

多数病因为接受腰穿后、CSF 渗漏。诊断首先增强 MRI,可见广泛的硬膜强化、硬膜下或硬膜外积液或出血、大脑下沉等,腰穿脑脊液压力降低。

15. 一氧化碳中毒

多为流感样症状,晨间更重,轻度表现为头痛、恶心呕吐、肌痛、头晕,严重者可出现混乱、晕厥、神经功能缺损甚至死亡,发病前有一氧化碳接触史、碳氧血红蛋白阳性可明确诊断。

16. 隐匿性外伤

多有头颅外伤史,伴凝血功能障碍,需完善头颅 CT 检查明确。

17. 小脑梗死

可表现为头痛伴头晕,小脑症状,相应颅神经受损,头颅核磁可明确诊断,头颅 CT 有助于排除出血和占位性病变。

18. 一过性头痛神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增高

又称 CSF 细胞增高的偏头痛样综合征,表现为发作的中重度头痛,伴一过性感觉运动或失语的症状和体征、发热,持续数小时。

检查见 CSF 中淋巴细胞增高,少数压力和蛋白高;头颅影像学无特殊发现;EEG 可见局灶和弥漫的慢波,病因不明,推测是病毒感染诱发的自身免疫性反应。

19. 颈源性头痛

指颈部病变导致的头的牵扯性痛,临床表现为相对固定一侧的由颈部起始的痛,向枕-额-眶放射,可累及肩、上臂,与头位活动或持续某种姿势有关。

头痛性质为钝胀痛,非搏动性,程度中重度,持续时间不定,常有头颈部活动受限,体检可见局部压痛、肌痉挛、颈活动受限。

20. 枕神经痛

临床表现为枕神经大支(C2)、小支(C2~3)和第三支(C3)分区的阵发性、短暂剧烈的闪痛或电击样痛,由后枕向前放射不伴其他明显不适,体检可发现局部感觉减退、压迫后诱发头痛。

21. 药物过度使用性头痛(MOH)

是指长期过量使用止痛药物后出现的频繁发作的头痛,患者常有持续性头痛史,并长期使用头痛急性对症药物;头痛几乎每天发生,且几乎持续整天时间,呈轻至中度钝痛,双侧或弥漫性疼痛,有时局限于额或枕部。

22. 疱疹后神经痛

以持续的剧烈的刺痛或烧灼样疼痛、感觉迟钝为特征,多有带状疱疹的病史。

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