输液四件套治新冠,不是赤脚医生的逆风翻盘

输液四件套治新冠,不是赤脚医生的逆风翻盘

非原创 作者:丁香园 DXY 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-01-22 20:00

原文地址:输液四件套治新冠,不是赤脚医生的逆风翻盘

本文作者:咸柠七

抗生素的风,席卷了卫生院。

相立是浙江南部一家基层医院的医生,在他们医院,几乎 80~90% 的新冠患者都会使用抗生素。患者大多为老年人,许多还合并了 COPD 等基础呼吸道疾病,「家属和患者常常上来就是要求输液,他们坚持这样的效果最好。」

来江苏某县卫生院李昀这里看病的老人,多数已经发热了三天,也有一些持续一周仍然发烧的情况。针对这些老年,尤其是 60 岁以上仍然有发热咳嗽的症状,李昀提供的治疗是经验治疗「三素一汤」:抗生素、维生素、激素再加上葡萄糖,症状稍重一点的以输液方式治疗,一般输液持续 3~5 天。

乡镇老年人对吊水的诉求让李昀不得不选择输液。「老年人已经难受了几天,想要的不是开几盒药,劝也劝不了,经常投诉说医生态度不好。」李昀会让严重的患者去上级医院就诊,但不少患者因为子女在外一个人在家而不愿意走。根据患者病情他会让村干部协助转诊,或者留在院里给到治疗。

李昀坦言,有医院在巡视时因为给患者打吊水受到罚款处罚,但没有办法只能继续。

逆风打乱拳,抗生素该用吗?

国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授指出[1]:「一个病毒性疾病,如果在治疗初期没有合并细菌感染,却被采用以抗菌治疗为主的方案,这是在干什么?这种治疗属于无效治疗,因为病人吊的水里面既没有抗病毒药物,也没有抑制炎症的糖皮质激素,对于新冠感染而言就是无效治疗。一些病人被『治好』都是他们免疫力强,因为对于这个疾病,如果病人的免疫系统够好,能撑过前面几天,他就『活』过来了。

没有明确细菌感染诊断,并不适合直接辅以抗菌治疗,这个结论从新冠治疗指南中同样可以得出。1 月 4 日《中华结核和呼吸杂志》发表的《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[2]明确指出:早期若无合并细菌感染证据,可不使用抗菌治疗。

协和发表的《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版[2023.1.3])》中明确指出[3]:新冠本身可引起发热、脓痰或脓涕,部分患者剧烈咳嗽可能出现咯血,抗生素治疗无效,且可能带来抗生素相关不良反应,因此不提倡常规使用抗生素。

新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)也明确指出[4]:应避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。华西[5]与湘雅[6]相关指南也未提及对新冠患者常规使用抗生素。

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图源:参考文献 4

在人群统计上,WHO 指南[7]指出:仅 8% 的新冠住院患者合并细菌或真菌感染。对于轻型和普通型新冠患者,在不怀疑有细菌感染的情况下不推荐使用抗生素。

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图源:参考文献 7

随之而来的问题是,什么时候推荐使用抗生素?

协和指南[3]指出,对于体温明显改善后又再次升高、长时间大量脓痰或脓涕者,合并细菌性鼻窦炎者,怀疑院内感染的住院患者,可考虑评估使用抗生素指征(如完善病原学等)。

WHO 指南[7]建议,对于新冠重症或危重症患者,若合并细菌性肺炎,应及时使用经验性抗生素治疗;理想情况下,应在使用抗生素前进行血培养。经验性抗生素使用时间应尽量短,一般不超过 5~7天。

从理论出发,抗生素在新冠诊疗中的使用规范已比较清晰。中华医学会感染病分会常委、南方医科大学南方医院疑难感染病中心主任彭劼指出:「临床上,关注血常规 + CRP 等实验室检查,监测临床表现,辅以影像学检查,都可以对细菌性肺炎(或其他部位细菌感染)作出鉴别诊断,从而针对性使用抗生素。」

但实践和理论并不是两条并行的直线。彭劼坦言,尽管上述检查并不是什么「高大上」的检查,但自己还是会在临床中接诊到「没有检查就直接使用抗生素」的转诊患者,「问患者病史,在之前的医院用了什么药,得知几乎已经把抗生素用了个遍,早上用一种抗生素效果不好,下午就换一种,下午换了效果还是不好,第二天又换一种。」

抗生素选用、剂量、使用频次,都没有规律可循,因此转诊后我们也无法判断到底是哪几个抗生素效果不好。等到我们胸部检查结果出来,已经是大白肺了。」

基层医生,在循证和现实间摇摆

大多数医生明白,针对新冠病毒感染使用抗生素并没有作用,且会造成抗生素耐药等后果。但基层医院的医生透露了自己的苦衷。

患者本身对抗生素有执念,是「无法拒绝」的一个理由。云南某县卫生院医生刘萍说道,尽管患者以中青年为主,但他们认为新冠是一种炎症,来医院的目的就是「消炎」,硬是要求医生输液,尤其得加上抗生素。刘萍谈到,「我们有时会跟患者解释,这是病毒性感染,不是细菌性感染。如果没有细菌合并感染打再多的抗生素也没有什么用处,也会劝回去一些。」

尽管如此,十个来看病的患者最后输液的就有八个,输液大厅挤不下的患者只能在门诊室打吊水。这些吊水基本都会添加抗生素和广谱抗病毒药物(利巴韦林)。刘萍主要依靠血常规和问诊来判断抗生素的使用。一般来说,遇到喉咙痛或水肿的患者都会考虑使用抗生素,刘萍也会参考血常规的白细胞、C 反应蛋白,和痰鸣音的情况来调整抗生素的使用。

刘萍不是没有关注过抗病毒药物。二十天前,她就在平台申请了抗病毒药物,但一直没有配送;李昀没想过进新冠抗病毒药物。「老年人口袋里没多少钱。不夸张的讲,我们这边 65 岁以上的患者可能一时间凑不到百元,也用不起这类药物。哪怕药物进来,也不可能去使用的。」

在基层医院,患者可以接受的检查也有限。广东省某卫生院医生王芳解释道,「比较严重的患者会做个血常规或者反应蛋白检测,但目前卫生院没有能力做诸如 CT 的检查。」从供给上来说,社区医院的药物由中心医院统一调配,可能存在滞后的现象。「最紧张的那段时间,院长每天都需要去中心医院的药房『蹲药』。」

而这样的就诊规律也间接导致了医生的选择受限。相立表示:「患者只知道我自己感染了,抗生素是抗感染用的,所以你得给我用抗生素,和病人解释的作用也很有限,所以现在几乎所有病人都会主动上抗生素。」

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图源:视觉中国

被现实掣肘的基层医生,就像老太太走路,左脚走一步,右脚走一步,实则停在原地。

哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科主任王洪亮表示,乱拳打法本质上是患者群体的选择偏差,「轻症患者怎么治都『有理』,不治也能好,治也能好。但固定的方案并不适合重症患者,对于重症患者,应该根据个体的病情变化采用相应的治疗方案。

彭劼也指出:「有些患者喜欢输液,是长期以来形成的传统的固有的观点,输液才叫治疗,口服药物不叫治疗。医生知道输液有很多的弊端,但有时候又不得不顺从患者用抗生素,但这会把这种错误的观点再次传递给他们,让这些错误概念无限循环下去。」

「举个例子,对 100 个人来说,可能 80 个人是不需要用的,为了剩下的 20 个而导致这 80 个人陪着一起用抗生素,显然是不合理的。」彭劼认为,鉴别诊断的关口应该被移到用药前。

特殊时期,可以特殊处理吗?

在抗生素使用上,另一种观点是「非常时期非常操作」。一位丁香园用户曾在评论区留言:「滥用抗生素的代价跟一切检查清楚了再用抗生素的后果比起来,宁愿前期灵活运用。」

对此,彭劼持部分反对意见:「不能说在特殊时期就不按规则去办事,抗生素滥用导致的后患是无穷的。新冠病毒前期感染如果治疗不好的话,很可能会继发细菌感染。在这之前,如果所有的抗生素都已经试了一遍,那就很容易产生耐药以及抗生素菌群失调等很多问题。」

但与此同时,他也表示在检查实在受限的情况下,有经验的医生可以根据症状如咳黄痰,体征如高热、白细胞显著上升,既往病史如哮喘等呼吸道基础疾病,来判断患者是否合并了细菌感染,以及是否有使用抗生素的指征。

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图源:美国疾控中心

王洪亮的观点与之类似:「对于一些基层医生来说,如果确实存在一些没办法判断患者是否细菌感染的灰色地带,所以有时候需要根据病人的病情严重程度来看,如果病人非常重,把抗菌药物先用上也未尝不可。

但王洪亮同样强调,「灵活运用」不等于滥用,「对于病情严重的患者,如果早期覆盖抗生素,那医生必须在这个过程中寻找证据,去辅助验证自己的医嘱是否正确。与此同时做好抗生素使用情况的记录,方便后续治疗回顾。」

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文中 相立、李昀、刘萍、王芳 均系化名

题图来源:视觉中国 

参考资料:

1.张文宏. 张文宏在闵行区骨干医师新冠感染基层旧址培训会发言. 2023.

2.中华医学会呼吸病学分会危重症学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2). DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20221230-00994.

3.协和医院. 北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版[2023.1.3]). 2023.

4.中华人民共和国国家卫生健康委员会, 新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版). 2023.

5.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科. 新型冠状病毒肺炎诊治手册(试行第一版). 2022.

6.中南大学湘雅医院, 中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案(试行). 2023.

7.World Health Organization. Living guidance for clinical management of COVID-19. 2022 Nov 23, 2021 [cited 2022 Dec 27]; Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-2.

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