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丁香园神经科讨论群（498）
@所有人
早查房：71 岁，女，意识模糊、失语症 3 天。
既往有重症肌无力病史。
白细胞计数升高。
MRI 如图：AB 为 T1 相，CD 为 T2 相，示左额叶不均匀增强肿块，伴血管性水肿。
病变组织活检发现有非典型细胞浸润，呈局灶性血管周围排列。
考虑什么性质占位？怎么治疗？
单从核磁增强表现来看囊虫、结核、转移瘤均有可能。
结合活检可以排除转移，结核也不支持，高度怀疑寄生虫感染。
淋巴瘤应该无环形强化特点，但特殊情况，特别是免疫抑制时也可环形强化。弓形虫强化壁较薄，而且有偏心强化结节。
脓肿不能完全排除，但脓肿一般有发热，脑脊液有典型表现。从病灶多个、丛集特点看寄生虫可能性大。
老年女性，急性起病，局灶性神经功能缺损为主，既往MG病史，提示可能存在服用激素或免疫抑制剂基础，病灶影像学表现为不均匀强化，部分环形强化，环内部可疑坏死？
脑膜可疑受累，优先考虑感染性病变，TB，NTM，弓形虫等机会性致病病原体可能性大；
病理提示非典型细胞浸润，有血管周围细胞鞘形成，淋巴瘤（包括IVL）需鉴别
9:30
mg病史，很可能免疫抑制治疗，白细胞增多，考虑感染相关。
急性起病，肿瘤和转移可能性相对较小，影像学不规则强化，更倾向寄生虫而不是脓肿，脓肿早期脑炎期少见强化，更多是模糊的长t1信号
老年女性，有重症肌无力病史，可能长期应用免疫抑制，急性起病，头颅MRI提示颅内占位病灶，多发环形强化聚集病灶，优先考虑颅内感染。
建议完善腰穿脑脊液NGS检查。
患者急性起病，考虑原发性或继发性脑卒中。寄生虫与肿瘤，一般病程较长。
根据MRI图片，排除脑卒中。患者意识模糊失语考虑肿瘤自身占位所致（前期应该有症状，3天来突出，只是病例资料不详细）。
结合既往病史，考虑为原发性中枢神经系统血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤可能性大。通常与EB病毒感染有关，好发于老年人，尤其是重症肌无力患者。
累及大脑半球的占位性病变，常表现为局灶性或弥漫性，伴有血管周围浸润和血管源性水肿。
特别提到重症肌无力病史的话，应该了解该病的诊疗细节，近期是否有服用免疫抑制剂或激素病史，如有，考虑感染性疾病可能性大。
患者起病急，进展快，占位强化不均匀，不太像淋巴瘤，但不排除不典型情况，继续复查磁共振，查腰穿，充分抗炎
老年女性，急性起病，意识障碍，MG病史，WBC↑，影像学提示左额叶不均匀不规则增强占位性病变，水肿不著，占位效应不明显；考虑患者MG病史，可能会服用胆碱酯酶抑制剂、多种免疫抑制剂，询问用药史及其他治疗史；
首先考虑颅内感染性病变，真菌感染不除外，完善脑脊液常规生化、NGS，注意观察鼻窦、乳突气房等位置有无异常信号，DWI高信号，DWI如果有小囊的高信号可强烈提示脑脓肿，询问患者旅居史可能排除特殊病原体感染；
淋巴瘤诊断待除外，PCNSL常见于使用免疫抑制剂、HIV患者，通常表现为高级认知功能下降，影像学占位效应明显，对激素治疗反应良好，活检提示非典型细胞，暂不考虑该诊断
我觉得应该讨论一下什么菌的感染可能性大，运动区活检还是有风险的，可能会造成感染播散，而且还没有形成脓肿，手术不能起到引流的作用，如果有可能非侵入性检查确诊再加上抗感染治疗，可能会更优
@所有人
公布答案：这个患者起病是比较急的，在上班（71 岁了还在打工）打字的时候突然出现不连贯，几分钟之后就失语了。
患者有「重症肌无力」病史，长期服用霉酚酸酯，可能导致免疫功能低下状态。
结合影像学表现，高度怀疑是淋巴瘤，进行了开颅活检，术中冰冻切片并么有提示炎症，也提示有恶性浸润，考虑淋巴瘤，取了组织送病检，没有取额外组织做微生物检测。
术后，尽管接受了糖皮质激素治疗，患者的神经系统状况仍持续恶化，术后第一天，重复头部 MRI 检查显示病情进展，水肿加重。
术后第二天，病理科报告有新发现：主要是炎症反应为主。这你受得了？于是进行了第二次活检，取了组织做微生物检测，最后通过质谱分析确定：单核细胞增生李斯特菌感染。（这个过程我写出来几句话，实际病例的分析过程相当复杂）
患者治疗方案：0～2 周接受氨苄青霉素静脉给药+口服利奈唑胺，3～6 周接受氨苄青霉素静脉给药，7～8 周口服利奈唑胺。住院三周后出院行康复治疗，各方面症状明显改善。
患者和患者丈夫最后还送了一面锦旗感谢医生……
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