29 岁男性，头痛视力模糊 1 周，多个环状强化，怎么诊断？

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   丁香园神经科讨论群（498）

@所有人

早查房：29 岁男，头痛、视力模糊 1 周。

眼科检查：左眼视力 20/200，右眼只能感知光线。

头部 MRI：视交叉、视神经束附近有多个环状增强病变。

脑脊液检测：淋巴细胞增多。

考虑什么诊断？如何治疗？下午公布答案。

MR环状强化，脑脊液淋巴细胞增多，首先考虑结核瘤，其次是脑膜瘤等等。

补充病史：有没有结核接触史，胸部CT有无结核病灶，肿瘤标志物有无异常

首先：脑脊液淋巴细胞增多

脑脊液淋巴细胞增多，通常考虑中枢神经系统出现炎症反应或感染，可能原因有脑膜炎、脑炎、多发性硬化、淋巴白血病等；

其次：头部 MRI：视交叉、视神经束附近有多个环状增强病变。

提示视交叉、视神经束附近存在肿瘤、感染或脓肿等；

结合上述，需要补充病史，是否有结核病史，并进一步检查是否存在结核杆菌

如果结果阳性，则考虑结核性脑膜炎可能性大，那么视交叉附近的感染便为结核性脑膜炎渗出物引起的，属于并发症的一种，并进一步导致视力丧失。

9:30

病史和脑脊液不具有特征，依然是影像的鉴别。核磁的增强病变集中在颅底的脑膜，可以出现类似环形强化的常见的就是结核，隐球菌，囊虫。

囊虫大小和囊壁更均匀，有头结强化。隐球菌环形强化少，并发的胶样囊肿也不会强化。

大小不一，囊壁不算很均匀的环形强化，最常见还是结核瘤。

青年男性，急性起病，表现为头痛、视物模糊，查体双眼视力下降，头颅核磁共振检查示颅底强化，环形强化，壁薄。

首先考虑中枢神经系统感染，结核可能性大，不除外其他病因致脓肿形成。

肿瘤是不太可能的，病变比较分散。如果是肿瘤血源播散，一般都会在靠近脑膜的皮层或皮层下，同时水肿明显。

而该例病变完全在脑膜，脑膜肿瘤，例如脑膜癌，形成不了环形病变，中枢原发的更不可能。

只会是感染，结核瘤，隐球菌结节肉芽肿都有可能，更倾向于结核。

中年，缓慢起病，锥外损伤，影像学对称性短T1，血铜，锰正常。起病形式不支持非酮症性糖尿发作。

先考虑代谢性脑病。慢性重金属中毒，缺血缺氧脑病？

中枢神经系统结核诊断思路：

一看临床情况，了解临床病程；

二看 MR 征象，关注T2WI中心低信号，环形厚壁强化，识别族状征；

三看脑脊液生化，了解白细胞、葡萄糖及蛋白的数量

青年，急性起病，考虑感染性疾病：结核可能性大，追问结核既往史和接触史，筛查一下胸CT和PPD。应鉴别真菌或者细菌感染，G试验GM试验查一查

结核性视交叉蛛网膜炎是结核性脑膜炎的一种并发症，其中渗出物导致视神经和交叉的蛛网膜发炎，从而导致视力下降。

青年男性，急性起病，头痛，视力模糊，可能存在颅高压，病灶在视交叉附近，颅底受累，环形强化，淋巴细胞增多，考虑结核感染可能性大。

治疗建议规范抗痨。

@所有人

公布答案：患者脑脊液核酸扩增检测发现结核分枝杆菌，同时有结肠结核，确诊为「结核性视交叉蛛网膜炎」。

这属于结核性脑膜炎的并发症，因为渗出物导致视神经和视交叉蛛网膜发炎，从而出现视力丧失。临床表现，影像表现都是挺典型的。

部分结核病患者接受适当抗结核治疗后，病情会出现反常性恶化，表现为原有病变恶化或出现新病变，这被称为「矛盾反应」。目前普遍认为「矛盾反应」是过度炎性反应，与宿主免疫反应和分枝杆菌产物直接作用有关。

对此尚无推荐的治疗方案，常见治疗选择是加用糖皮质激素治疗或手术切除。

本例患者用地塞米松控制疾病进展，并继续抗结核治疗。3 个月后，患者症状有所减轻。