肌电图该如何解读，不同的数值代表什么意义，面对可疑神经-肌肉损伤的患者，我们又该选择怎样的检测方法呢？
本文简要介绍肌电图的原理以及各个检查项目的含义，包括神经传导速度测定、针极肌电图、重复频率电刺激、F 波、H 反射及瞬目反射等，同时，我们还将结合实际病例展现常见的神经系统疾病的特异性肌电图表现。
一. 肌电图的意义
首先我们要明确肌电图的意义，肌电图主要用于协助神经源性及肌源性疾病的定位以及定性诊断。
对于神经源性疾病，我们可以通过进一步明确受损部位（神经肌肉接头、单根神经、神经根、神经丛、神经干及脊髓前角等）。
同时，我们还可以通过明确受累的神经类型（感觉或运动），受累纤维部位（轴索或髓鞘）协助进一步明确定性诊断。
二. 神经传导速度测定
主要为运动神经传导速度测定以及感觉神经传导速度测定。
运动神经传导速度测定通过对神经干上的远、近两点进行记录，检测该神经所支配的远端肌肉上记录到的发出的混合肌肉动作电位（CMAP），通过对于波幅、潜伏期及时程的分析，来判断运动神经的传导功能。
与之类似，感觉神经传导速度测定通过刺激一段感觉神经，在另一端记录这种形式产生的感觉神经电位（SNAP）。
01、临床应用
可以帮助对于神经病变的类型及范围进行初步了解。
1）协助判定病变范围
由于神经传导速度测定的刺激电极及记录电极均位于同一根神经分布区域，因此，神经根以上疾病神经传导速度测定多基本正常（比如前角细胞病变，代表疾病是运动神经元病）。同时，由于感觉神经并不参与运动单位，因此神经肌肉接头病变及肌肉本身病变也不会出现感觉神经电位受累。
2）协助判定病变类型
通过对于神经传导速度异常的判定，可以分为
① 以轴索损害为主的疾病：主要表现为波幅减低、传导速度可轻度减慢、潜伏期可轻度延长，多见于中毒、代谢及遗传因素；
② 以髓鞘损害为主的疾病：主要表现为传导速度减慢、潜伏期明显延长、传导阻滞和波形离散、波幅可轻度减低，多见于压迫及嵌压性疾病，也可以见于腓骨肌萎缩症及吉兰巴雷综合症等。
02、结果解读
下图为常见的神经传导异常，纵坐标为波幅，横坐标为时间。
图 1. 神经传导速度测定
A 图为正常神经传导类型（DL 为潜伏期，CV 为传导速度）；B 图为轴索损害（波幅明显降低，但传导速度基本一致）；C 图为髓鞘损害（潜伏期明显延长，传导速度明显降低，但波幅改变不大）；D 图为髓鞘损害伴传导阻滞和波形离散（潜伏期明显延长，传导速度明显降低，且近端刺激时，波幅明显下降并出现波形离散）
03、临床建议
神经传导速度测定是肌电图的基础，可以协助判断定位及定性。如果患者腕骨综合征等某特定部位证据充分，可仅开立双上肢或双下肢等针对性检查。
三. 针极肌电图
针极肌电图是指将电极插入所检查肌肉记录到插入时、放松状态下、轻收缩及大力收缩时的运动单位电位变化情况。放松时记录到的是自发电位，插入或移动针极时记录到的是插入电位，做轻度随意收缩收缩时记录到的则是运动单位电位（MUAPs），大力收缩时记录到的是募集相。
01、自发电位
常见的自发电位包括及肌纤维自发放电（纤颤电位、正锐波、肌强直电位及复杂重复放电）以及运动单位自发电位（束颤电位、肌纤维颤搐及痉挛），后者由于运动单位内全部或者部分肌纤维均受累，多伴有肉眼可见临床表现，如肌萎缩侧索硬化症的「肉跳」肌电图上则可能表现为束颤电位。
1）肌纤维自发放电
纤颤电位及正锐波多见于神经源性损害，往往提示失神经支配的早期，但在炎性肌病及一些肌营养不良等肌源性损害中也可出现。
肌强直电位多提示存在肌强直，可见于离子通道病（如先天性肌强直、副肌强直）及强直性肌营养不良。
2）运动单位自发电位
① 束颤电位是运动单元内全部或部分肌纤维不随意自发放电，多出现于运动神经元病、嵌压性根性神经病等下运动神经元受累疾病，正常人某一部位也可出现发放频率较快的束颤电位。
② 肌纤维颤搐则可以理解为成组发放的束颤电位，多为神经末梢的兴奋性增高所致，多见于放射性神经损害、Issac 综合征。乳腺癌患者放射治疗后出现上肢肌纤维颤搐高度提示可能存在放射性臂丛神经损害，面部肌纤维颤搐则可见于脑干胶质瘤及多发性硬化。
02、运动单位电位及募集相
通过观察所检肌肉在轻收缩时运动单位电位时程、波幅、募集和发放类型，我们可以用于判断病变类型（神经源性或肌源性）及发病时间（急性或慢性）。
1）病变类型判定
① 神经源性损害如前角细胞病变时，由于运动单位减少，导致发放的运动单位电位数量减少，但存活的单位会形成一个高波幅长时程的运动电位单位（时限增宽大于 20% 以上）。
大力收缩时，很多运动单位相互重叠形成干扰相，当运动单位数量减少时，大力收缩可以清楚看到单个运动单位电位，即募集相减少或单纯相，多见于神经源性损害或肌源性损害晚期。
② 肌源性损害时由于肌纤维数量减少，导致运动单位电位的时程缩短、波幅减少（时限缩短大于 20% 以上）。肌源性损害时，由于参与放电的运动单位数量增加，出现多个短时程、低波幅的运动单位电位相互重叠的募集现象称为早期募集现象或病理干扰相。
需要注意的是，上述为典型改变，并不是固定不变的，非典型或不同病程时期也可出现不同类型的表现形态。
2）发病时间判定
① 轴索损害起病 2～3 周后，远端肌肉出现失神经支配，肌电图检查放松时出现正锐波及纤颤电位，轻收缩时，运动单位形态保持正常，大力收缩时，无力肌肉出现正常形态运动单位电位募集相减少。
需要注意的是，轴索损害 1 周内，尽管患者已经出现无力麻木等相关症状，患者神经传导速度、自发电位及运动单位电位形态均可正常，运动单位电位募集相可出现减少。
轴索损害起病数月至数年后，运动神经元发生重新支配现象，导致一个运动单位内肌纤维数量增加，出现时程明显增宽、波幅明显增高的运动单位电位，自发电位则会明显减少甚至消失。
② 髓鞘损害，如果尚未出现轴索受累，一般不会出现失神经支配及神经再生现象，出现自发电位及运动单位电位形态改变概率不大，可出现运动单位电位募集相减少。
03、结果解读
图 2 为常见的自发电位：
图 2. 常见的自发电位
纤颤电位（A）及正锐波（B）均为先正后负双相波，发放频率规律，多为每秒 0.5～10 Hz，纤颤电位为雨落在棚布上声音，正锐波为爆米花样声音；肌强直电位（C）主要表现病理性持续性肌纤维异常，频率为 20～150 Hz，可伴有飞机俯冲样声音；束颤电位（D）多发放较慢，且不规则，频率为 0.1～10 Hz，也可 2 个或 3 个连起来发放
图 3 为大力收缩时，出现各种类型的募集电位：
图 3. 大力收缩时，出现各种类型的募集电位图 A 为正常人多个运动单位同时发放，以至于不能区分单个运动单位电位，为干扰相。图 B 为肌源性损害时，参与放电的运动单位数量增多，但多为短时程、低波幅，因此称为病理干扰相。图 C 为神经源性损害时，由于发放电位的运动单位数量减少，大力收缩时可以清楚的看到单个运动单位电位，即募集相减少或单纯相，也可见于肌源性疾病晚期
04、临床建议
通过对于延髓段、颈段、胸段及腰骶段多块分属不同神经的肌肉进行肌电图，根据受累情况，我们可以确定是否为神经源性损害及受累的范围，同时，根据肌电图是否出现自发电位及大力收缩时是否出现募集现象等，可以判定疾病的病程，因此，对于诊断不明确患者建议开具此检查。
同时，对于怀疑帕金森综合征的患者，肛门括约肌针极肌电图可以协助明确诊断。对于怀疑运动神经元病或者颈椎病的患者，胸锁乳突肌肌电图也可具有鉴别意义。
四. 重复频率电刺激
01、定义
重复频率电刺激是指连续刺激神经干后，观察该神经干所支配的肌肉动作电位波幅增减情况，来判断是否存在神经肌肉接头间病变。根据刺激频率，主要分为低频重复电刺激及高频重复电刺激。
02、低频重复电刺激
当突触后膜病变（如重症肌无力，MG）时，虽然突触前膜的乙酰胆碱释放数量没有改变，但突触后膜的受体明显减少，使得患者出现低频刺激时（3 Hz）肌肉复合动作电位波幅明显递减。
图 4. 低频重复电刺激
03、高频重复电刺激
当突触前膜病变（如 Lambert-Eaton 综合征）时，突触前膜钙通道病变，使得患者在高频刺激后，乙酰胆碱的释放明显增加，导致肌肉复合动作电位波幅明显增加（大于 100% 以上）。
由于高频刺激不太被患者接受，嘱患者短时间内肌肉持续收缩，也可使运动单位电位发放频率达到 30～50 Hz，从而达到类似的效果。具体如图 5 所示，左侧是静息状态下，右侧是运动后，可见明显波幅递增。
图 5. 高频重复电刺激
04、临床建议
重复频率电刺激主要适用于怀疑神经肌肉肌头病变，如重症肌无力及 Lambert-Eaton 综合征的患者，作为突触前膜病变，肉毒毒素中毒患者也可以出现低频递减，高频明显递增，但增幅多低于 Lambert-Eaton 综合征。
五. F 波
01、定义
F 波是指神经干在超强刺激后，肌肉动作电位（CMAP，也被称为 M 波）后出现的一个小的动作电位。
02、结果解读
F 波测定为当神经远端被刺激后，顺向去极化产生肌肉动作电位（M 波），冲动也可先反向传导到脊髓前角细胞，后顺向沿神经传导到远端刺激点，最后到达肌肉，形成 F 波，通过测量 F 波最短潜伏期、出现率和传导速度。
对于神经源性损害患者，M 波及 F 波间可出现再生神经形成的轴索反射（下图 + 处）。图 6 中，10 次刺激均可得到轴索反射，仅 2 次出现 F 波，F 波出现率为 20%，提示所检神经出现近端神经根损害。
图 6. 近端神经根损害，可见 F 波
03、临床应用
对于大多数多发性神经病，F 波潜伏期可正常或轻度延长，在以神经根损害为主的病变，如吉兰-巴雷综合征中，甚至是在疾病早期常规神经传导检查完全正常时，F 波即可出现潜伏期可明显延长或 F 波消失。
然而，F 波无法反应感觉神经病变，此外，当轴索严重损害时，即使没有近端神经损害，F 波也很难引出，这在极大程度上限制了 F 波的临床应用。
04、临床建议
F 波可用于评估近端神经根病变，如吉兰-巴雷综合征，但需要结合其他检查结果进行解读。
六. H 反射
01、定义
H 反射是指给予胫神经后，经感觉神经 Ia 类纤维传入，α 神经元轴突传出，刺激腓肠肌收缩产生动作电位。H 反射可用于评估 S1 神经根功能状态。
02、结果解读
当低强度刺激时，H 反射出现，但 M 波未出现，随着刺激强度增大，M 波逐渐增加，H 反射则逐渐消失。某种程度上，H 反射的存在于踝反射（S1 神经根）的存在相关，踝反射消失时，多数患者 H 反射同时消失。
近端胫神经根、坐骨神经、腰骶神经丛及 S1 神经根病变，包括糖尿病周围神经损害早期均可出现 H 反射潜伏期延长。
图 7. H 反射
03、临床建议
H 反射可用于评估怀疑坐骨神经、胫神经根、腰骶神经丛及 S1 神经根病变患者。
七. 瞬目反射
01、定义
瞬目反射传入神经为三叉神经眶上支，经脑桥和延髓内神经元内部传递后，最终到达双侧面神经核，沿双侧面神经传出。
02、结果解读
瞬目反射包含早发反应 R1 及迟发反应 R2。早发反应 R1 波为三叉神经感觉主核和同侧面神经核间的单突触反射，迟发反应 R2 波则是三叉神经脊束核及面神经核多突触反射。值得注意的是，仅在刺激眼可记录到 R1 波，双侧均可以记录到 R2 波。
图 8 为瞬目反射及不同病变部位的瞬目反射情况：
图 8. 瞬目反射及不同病变部位的瞬目反射情况
图 A 为不完全右侧三叉神经损害，刺激右侧时，由于传入神经受损，右侧 R1、R2 及对侧 R2 均出现潜伏期延长，刺激左眼时，所有反应均未见明显异常；图 B 为完全右侧三叉神经损害，刺激右侧时，所有反射均消失，左侧则完全正常；
图 C 为不完全右侧面神经受损，由于传出神经受损，右侧 R1R2（刺激右侧）及右侧 R2（刺激左侧）出现潜伏期延长；图 D 为完全性右侧面神经损害，无论刺激左侧或右侧，右侧所有反应均消失，左侧所有反应均未见异常；图 E 则为以脱髓鞘为主多发性周围神经病，所有反应潜伏期均延长或消失。
03、 临床建议
瞬目反射主要用于评估面神经及三叉神经损害。
专家点评
不积硅步无以至千里，不积细流无以成江海，讲的就是夯实基础的重要性，本文将肌电图的基础知识条理清晰的罗列出来，提纲契领，以点及面，通俗易懂，能迅速帮助初学者建立框架，是进一步深入学习的跳板。
肌电图对于神经电生理医生的意义不言而喻，就如同令狐冲的剑，赤手空拳的令狐冲和长剑在手的令狐冲，其战力值有着云泥之别。肌电图可以帮我们解答并弄清临床中常见的一些问题，例如：为什么神经根型颈椎病有严重的肢体感觉症状，而肌电图感觉神经传导却是正常的；为什么运动神经元病的四肢神经传导 + F 波大概率是正常的……
工欲善其事必先利其器，临床电生理医生一定要利用好肌电图这个工具，掌握好肌电图基本原理和知识，才能让它更好的为临床服务。
点评专家：王明月 江西省人民医院神经内科副主任医师
策划｜时间胶囊
投稿｜wangyue5@dxy.cn
题图｜站酷海洛
文图来源｜作者提供、参考资料
参考资料：
1. Stålberg E, van Dijk H, Falck B, et al. Standards for quantification of EMG and neurography[J].Clin Neurophysiol,2019, 130(9):1688-1729.
2. Mantegazza R, Meisel A, Sieb JP, et al. The European LEMS Registry: Baseline Demographics and Treatment Approaches[J]. Neurol Ther, 2015, 4(2):105-24.
3. 《肌电图诊断与临床应用》党静霞.
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