卒中后的中枢性疼痛，如何处理？这篇说全了

脑卒中的发病率呈现出逐年上升的趋势，除了相应的感觉和运动功能障碍外，卒中后中枢性疼痛已成为困扰临床医生和患者的较为棘手的问题。

接下来我们将通过一个病例，总结卒中后中枢性疼痛的处理策略，以期为临床医生提供指导和建议。

病例

患者男性，55 岁，住院期间发生「急性血栓栓塞性右侧丘脑腔隙性梗塞」，导致左侧肢体无力和麻木，复查 MRI 结果如图 1。

住院期间予积极治疗后，虽然乏力症状完全好转，但仍遗留左侧烧灼痛觉过敏，临床经多次评估，考虑为「丘脑疼痛综合征」。

图 1. 患者 MRI

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患者卒中后为什么会出现肢体疼痛不缓解的情况呢？临床上遇到类似的情况需要如何进行规范化的处置呢？

知识拓展

01

什么是中枢神经性疼痛？

中枢神经性疼痛（Central neuropathic pain , CNP）由中枢躯体感觉神经系统的病变或疾病引起，如脑损伤、脊髓损伤、中风、多发性硬化症或相关的神经炎症。

CNP 的特征是自发性持续性疼痛或间歇性疼痛，可能伴有诱发性疼痛。疼痛通常出现在感觉改变的区域，尤其是对热刺激。

临床上，从近端到远端身体区域的疼痛强度呈梯度变化，远端疼痛强度较大，因此，有必要将 CNP 与神经系统患者中存在的其他疼痛来源区分开。

图 2. 感觉异常和中枢神经性疼痛的分布

02

中枢神经性疼痛的机制是？

分为自发性疼痛和诱发性疼痛：

诱发疼痛：是一种需要刺激才能引发病理性疼痛反应的疼痛，包括超敏反应、异常性疼痛、温度变化引起的热/冷异常性疼痛以及触觉超敏反应。

自发性疼痛：产生于易激惹和兴奋的躯体感觉通路区域，轻微伤害性刺激后出现的后感觉和过度疼痛反应。

图 3. 不同临床疼痛表型及机制

03

中枢性疼痛如何诊断？

中枢性疼痛的特征是自发性持续性疼痛，患者通常描述为烧灼、刺痛、挤压、冻结或点击样感觉，或者可能是阵发性疼痛，如三叉神经痛或多发性硬化症中的 Lhermitte 征。

这些特征可能伴有诱发疼痛，如冷诱发疼痛和/或触觉诱发疼痛。感觉丧失通常涵盖比疼痛区域更广泛的区域，即疼痛嵌套在更大的躯体感觉缺陷域内。

诊断：

分级系统可用于获得中枢神经性疼痛不同诊断确定性水平，诊断过程中需逐步排除其他类型疼痛，最终明确诊断。

图 4. 中枢神经性疼痛的分级系统

辅助检查

结构性 MRI 和 CT 扫描等影像学检查是 CNP 患者病变检测的主流方法，CT 扫描可以发现瘢痕（神经胶质增生）和亚急性期卒中、脑肿瘤及结构异常，而 MRI 则对白质病变相对敏感，因此是脊髓成像的金标准。

04

如何治疗？

在大多数情况下，神经性疼痛的治疗是针对症状的，旨在缓解疼痛，而不是针对病因。而对于病因的治疗，需要采用多模式方法。

药物治疗

（1）一线药物治疗：三环类抗抑郁药、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、加巴喷丁和普瑞巴林。

表 1. 一线药物

（2）二线治疗：

表 2. 二线药物

（3）三线治疗：

表 3. 三线药物

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划｜sheldon

题图｜站酷海洛

图片来源｜作者来源

投稿｜wangyue5@dxy.cn

参考文献

1. Jan Rosner, Daniel C de Andrade, Karen D Davis,et al. Central neuropathic pain[J]. Nat Rev Dis Primers, 2023,9(1):73.

2. Renira Rugnath, Casey Orzechowicz, Clayton Newell,et al. A Literature Review: The Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain-A Brief Discussion[J]. Biomedicines, 2024,12(1):204.

3. Jae-Hwan Jang, Yoon Jae Lee, In-Hyuk Ha,et al. The analgesic effect of acupuncture in neuropathic pain: regulatory mechanisms of DNA methylation in the brain[J]. Pain Rep, 2024,9(6):e1200.

4. John Benjamin Slade, Nathan Kwan, Peter Lennox,et al. Hyperbaric oxygen therapy for thalamic pain syndrome: case report[J].Front Neurol,2024,15:1364716.