神经科经常遇到患者出现反复头晕症状，其中体位性头晕较为常见，这类症状往往与直立性低血压紧密相关。这类患者最常见的表现是站立时出现头晕，严重时可发生晕厥或晕厥前兆。
先看一个病例
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近期接诊一例 75 岁男性患者，帕金森病病史 10 余年，期间以帕金森病药物治疗（具体不详），为观察药物疗效，于门诊行左旋多巴负荷试验，服用多巴丝肼片 0.375 g。
02
约 30 分钟后，卧位改站立位时患者诉头晕，双眼上翻、意识丧失、呼叫无应答。立即安置患者平卧位，松开衣领及腰带，约 30 秒患者意识恢复。
其间无口吐白沫、无大小便失禁。测量血压 95/60 mmHg，心率 94 次/分。
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卧床休息后患者意识清楚，后又出现 2 次改变体位时晕厥，经紧急处理后缓解。于服药 3 小时后症状彻底缓解。
结合患者临床表现及体征，最终诊断为药物性体位性低血压。
药物性直立性低血压是最常见的直立性低血压类型，引起直立性低血压占药物不良反应的 1.3%，其发生率随着年龄的增长而增加[1]。
接下来结合最新发布的《直立性低血压诊断与处理中国多学科专家共识》，将从以下几方面带大家了解药物性直立性低血压。
知识延展
1
哪些药物会引起药物性直立性低血压？
可引起药物性直立性低血压的药物包括降压药/具有降压作用的药物（α 受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂等）、 抗精神病药物、抗帕金森病药物、抗抑郁药、阿片类药物等（见表 1）。
表 1 可能导致直立性低血压的药物[3]
（点击查看大图，来源：作者提供）
2
药物性直立性低血压如何处理？
1. 优化用药方案：
识别可潜在引起直立性低血压的相关药物，重新评估其适应证，根据个人风险和获益评估结果调整药物或剂量。研究证明，合理调整降压药可减少与体位变化有关的血压下降[2]。
（1）对于降压药引起的直立性低血压，推荐将改善直立性低血压症状与最佳血压控制相结合。密切监测患者的血压，进行非药物干预、调整降压方案、降低剂量和采取更灵活的血压目标；
（2）对于反复发生晕厥的直立性低血压患者，建议尽量停用相关药物；
（3）对于合并高血压的直立性低血压患者，建议首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂和钙拮抗剂，因为这些药物导致直立性低血压的风险较低；
（4）建议正在应用 β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂或中枢性抗交感类药物的患者减量或换药。换药后需密切监测血压，特别是老年人。
2. 日常生活管理：
日常生活管理适用于所有类型直立性低血压患者，包括：保证足量饮水、保证盐的摄入、低升糖指数饮食并少食多餐、头高位睡眠、避免长时间暴露于过热环境等。
3. 药物治疗：
在优化药物方案以及坚持进行非药物干预的情况下，如果直立性低血压患者的症状仍持续存在，可以考虑进行药物治疗。
直立性低血压常用药物包括：
（1）米多君
药理作用：α1 受体激动剂，收缩血管；
用法：2.5～10.0 mg，qd～tid；
副作用：卧位高血压、竖毛反应、头皮瘙痒、尿潴留；
推荐强度：Ⅱ 类；
（2）屈昔多巴
药理作用：去甲肾上腺素前体药，激活肾上腺素受体；
用法：100～600 mg，qd～tid；
副作用：卧位高血压、头痛、头晕、恶心、疲乏；
推荐强度：Ⅰ 类；
（3）氟氢可的松
药理作用：该药是一种合成肾上腺皮质激素，能激动醛固酮受体导致钠水潴留而扩充血容量；
用法：0.05～0.20 mg/d；
副作用：包括外周水肿、卧位高血压、低钾血症、低镁血症、外周水肿等，高剂量应用时有其他皮质类固醇样副作用；
推荐强度：Ⅱ 类；
（4）溴吡斯的明
药理作用：胆碱酯酶抑制剂，通过激活 N 型乙酰胆碱受体增强交感活性，增加外周血管阻力；
用法：30～60 mg，qd～tid；
副作用：胃肠不适、流涎、多汗、尿失禁；
推荐强度：Ⅱ 类；
（5）托莫西汀
药理作用：短效选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，增强交感活性；
用法：10～18 mg，bid；
副作用：卧位高血压、失眠、兴奋、食欲减退；
推荐强度：Ⅰ 类；
（6）阿卡波糖[4]
药理作用：短效 α 糖苷酶抑制剂，治疗餐后低血压；
用法：50～150 mg，qd～tid，餐前用；
副作用：胃肠胀气；
推荐强度：Ⅰ 类；
3
直立性低血压合并卧位高血压如何治疗？[3]
（1）建议避免在睡前 5 h 内服用升压药。无禁忌的患者可酌情在睡前少量进食碳水化合物（400 kcal）或少量饮酒。
（2）对于严重夜间卧位高血压（收缩压/舒张压 > 160～180/110 mmHg）患者，建议考虑在睡前使用短效降压药进行个体化降压治疗。
（3）建议首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂和钙拮抗剂。因为这些药物均可改善夜间卧位高血压，且导致直立性低血压的风险较低。
（4）对于合适的患者，建议选择局部加热（38 ℃）和持续正压通气治疗（8～12 cmH2O）。这些措施可以改善夜间卧位高血压、抗利尿并改善清晨直立不耐受，后者适用于伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者。
小结
早期识别和干预药物性直立性低血压，能够改善患者生活质量和预后，药物治疗效果还需要进一步的随机对照研究来验证。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者｜北大医疗潞安医院 副主任药师 韩国将
题图｜站酷海洛
策划｜sheldon
投稿｜wangyue5@dxy.cn
参考文献：
1. Montastruc JL, Laborie I, Bagheri H, et al. Drug-induced orthostatic hypotension: a five-year experience in a regional pharmacovigilance centre in France[J]. Clin Drug Invest, 1997, 14(1): 61-65.
2. Moonen JE, Foster-Dingley JC, de Ruijter W, et al. Effect of discontinuation of antihypertensive medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE Study Leiden[J]. Age Ageing, 2016, 45(2): 249-255.
3. 直立性低血压诊断与处理中国多学科专家共识. 中国循环杂志，2024,39:11:1058-1069
4. Zhang J, Guo L. Effectiveness of acarbose in treating elderly patients with diabetes with postprandial hypotension[J]. J Investig Med, 2017, 65(4): 772-783.
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