病例资料
病例 1
患者女，34 岁，主因「头痛 3 天」入院。
患者于入院 3 天前情绪激动后出现头痛，为波动性左侧前额及颞顶部搏动性胀痛，活动后加重，口服止痛药及休息可缓解，但不能完全恢复正常。头痛发作前左眼视野变小，左侧额面部及左上肢麻木，头痛出现后视野恢复正常，麻木症状仍遗留。既往头痛病史 10 余年，约每月发作 1 次，每次症状持续约 2～3 天，未系统治疗。
查体：除左侧额部针刺觉减退，无其他阳性体征。心电图未见异常。常规检验未见异常。颅脑 MR + MRA 未见异常。
图 1. 患者右心超声造影
图片来源：作者提供
行卵圆孔封堵术，术后无不适，约 1 年未发头痛。患者一年后再发头痛，表现同前。
图 2. 患者再次入院心脏超声
图片来源：作者提供
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病例 2
患者女，58 岁，主因「头痛 10 年，加重 7 天」入院。
患者于 10 年前出现头痛症状，以左侧为著，呈阵发性搏动样钝痛，每半月至半年发作 1 次，每次持续时间不等，数小时至数天不等，未系统治疗。入院前 7 天再发头痛，性质同前，但较前程度加重，于门诊行头颅核磁示：右侧腔隙性脑梗死，空泡蝶鞍。
查体：无阳性体征。
辅助检查：心电图未见异常，常规检验未见异常，颈部血管超声未见异常。行卵圆孔封堵术，术后随访未再发头痛。
图 3. 患者心脏超声造影
图片来源：作者提供
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知识拓展
01
卵圆孔未闭是什么？
卵圆孔未闭是成人中最为常见的先天性心脏异常，大多数人的卵圆孔在出生后 1 年内自行闭合，若 3 岁以上幼儿的卵圆孔仍不闭合，会在心脏的房间隔中部形成一个潜在的通道，称为卵圆孔未闭。解剖[1][2]及经食道超声[3]证实，成年人卵圆孔未闭的发生率约为 25%。
图 4. 卵圆孔未闭解剖图
图片来源：《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》
02
卵圆孔未闭与偏头痛的相关性：
1998 年一项病例对照研究[4]显示：偏头痛患者存在右向左分流较对照组明显增高，提示卵圆孔未闭与偏头痛存在相关性。
其后多项研究分析证实：卵圆孔未闭在偏头痛患者中的发病率高于普通人群[5-10]。但也有研究[11-13]显示二者并无相关性。
03
机制与假说：
卵圆孔未闭引起头痛和先兆症状的电生理基础是皮质扩散抑制[14][15]。
在存在卵圆孔未闭的情况下，矛盾栓塞/静脉血中的某些可能诱发偏头痛的物质（如 5-羟色胺、一氧化氮、降钙素基因相关肽等）未经过肺循环代谢降解而直接进入系统循环，由卵圆孔未闭剪切应力激活的血小板释放活性代谢物，诱发皮层扩散性抑制，从而出现先兆症状及头痛发作。
致头痛因子分流、脑血流自动调节功能异常、遗传因素也被认为是卵圆孔未闭引起偏头痛的可能机制[16]。
04
卵圆孔封堵对偏头痛是否有效？
2000 年柳叶刀一篇文章显示，在因其他原因接受卵圆孔封堵的患者，偏头痛可以得到改善[17]。
但到迄今为止, 关于卵圆孔未闭封堵治疗偏头痛的 3 个随机对照实验研究[18-20]没有明确证实：封堵卵圆孔未闭对消除或减少偏头痛有显著获益。
进一步的 Meta 分析[21-23]显示卵圆孔未闭封堵后偏头痛发作的平均次数显著减少。
05
卵圆孔封堵术的风险有哪些？
卵圆孔未闭封堵术并发症发生率为 1%～3%[24]，主要包括：心脏穿孔/心脏压塞/心包积液；残余分流；心律失常；空气栓塞；封堵器过敏或异物感；血管并发症等[25]。
06
国内外指南怎么说？
2021 欧洲意见书：卵圆孔未闭患者的管理[26]建议：
1. 用常规疗法治疗偏头痛；
2. 仅在临床试验中考虑卵圆孔未闭封堵术，或在有先兆的偏头痛中考虑使用；
3. 不建议将卵圆孔未闭封堵术作为常规治疗的一部分。
2022 美国心血管造影和介入学会指南[27] 建议：
1. 对于没有卵圆孔未闭相关卒中的偏头痛患者，建议不要常规使用卵圆孔未闭封堵术治疗偏头痛，尤其是对于那些患有偏头痛且未能从常规药物治疗中获益的患者。
2022 年中国偏头痛诊治指南[28]建议：
1. 对于既往无卵圆孔未闭相关卒中的偏头痛病人，建议首先使用偏头痛常规药物治疗；
2. 对于未能从常规治疗中获益的难治性偏头痛病人，在经过严格评估后认为，卵圆孔未闭封堵的获益较高而风险较低，可合理选择卵圆孔封堵术。
2024 年卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识[16]建议：
1. 推荐偏头痛患者，首先使用偏头痛常规药物治疗；
2. 推荐偏头痛患者, 合并缺血性脑血管病/难治性偏头痛/易栓倾向，应进行卵圆孔未闭筛查；
3. 推荐偏头痛患者，合并卵圆孔未闭-AS，应选择卵圆孔未闭封堵治疗；
4. 对于未能从常规药物治疗中获益的难治性偏头痛患者，未发现其他偏头痛发病机制，如果有先兆症状、房间隔膨出瘤、持续性右向左分流或中-大量分流、易栓倾向，相关学科综合评估认为，卵圆孔未闭封堵的不确定获益较高，风险较低，建议选择卵圆孔未闭封堵治疗。
专家点评
卵圆孔未闭是一种常见的先天性心脏结构异常，与偏头痛存在一定关联。
以下是其封堵及药物治疗的进展：1. 封堵治疗：①治疗原理：通过介入手段，将封堵器植入卵圆孔未闭处，阻止异常分流，恢复正常血液循环，从而缓解偏头痛症状。②临床效果：多项研究表明，封堵卵圆孔后，部分患者偏头痛发作频率、程度及持续时间均显著改善。③技术优势：该方法具有创伤小、恢复快、安全性高等优点，患者术后短期即可恢复正常生活，并发症少。④适用人群：适用于卵圆孔未闭较大、右向左分流明显，且药物治疗效果不佳的偏头痛患者。
2. 药物治疗：①抗血小板药物：阿司匹林可抑制血小板聚集，减少微栓子形成，对部分卵圆孔未闭合并偏头痛患者有一定预防作用。②抗凝药物：华法林通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子合成，发挥抗凝作用，对于存在高凝状态的卵圆孔未闭患者，可降低血栓形成风险，进而缓解偏头痛。③新型抗偏头痛药物：如 CGRP 受体拮抗剂，通过阻断降钙素基因相关肽受体，抑制偏头痛发作，对于卵圆孔未闭合并偏头痛患者，在卵圆孔未闭无法立即封堵时，可作为辅助治疗，有效控制偏头痛症状。
审核｜杜志刚 首都医科大学附属北京地坛医院 主任医师
作者｜张建民 内蒙古赤峰市宁城县中医蒙医医院 副主任医师
题图｜站酷海洛
投稿｜wangyue5@dxy.cn
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