01. 病例资料
病史回顾
一个值班的下午，病房来了一名 72 岁的女性患者，主诉是「发现言语不能伴右侧肢体无力 2 天」，外院取栓治疗后血管再通，现患者简单问话可答，右下肢可动，右上肢不能活动。
既往：胃部不适及心脏不适多年，未系统诊治。否认高血压、糖尿病、吸烟、饮酒史。
查体：神清，简单问话可答，右上肢肌力 0 级，右下肢肌力 3 级，余查体配合欠佳。NIHSS 评分 10 分（右上 4 + 右下 2 + 感觉 1 + 失语 2 + 构音 1）。
辅助检查：头部 MRI 提示左侧大脑皮层脑梗死。头部 CTA 提示左侧大脑中动脉 M1 段闭塞，取栓术后已再通，颅内外其他血管无明显动脉粥样硬化表现。
图 1 患者头部 MRI 示左侧 MCA 供血区梗死
考虑患者大面积脑梗死，少量渗血，沿用急诊治疗方案，予患者阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂稳定斑块等相关治疗。
病情变化
入院后当天晚间至第二天，患者多次出现柏油样粘液便。
复查血常规提示血常规进行性下降（120 g/L → 103 g/L），复查凝血功能提示 D-二聚体进行性上升（3.01 ug/mL → 8.18 ug/mL）。
完善下肢静脉彩超提示股静脉附壁血栓，考虑与 PICC 置管相关，肺部 CTA 提示肺动脉多发分支梗死，但患者没有明显的呼吸困难表现。
图 2 患者肺动脉 CTA 提示多发分支梗死，右肺为著
问题来了，下一步怎么处理，抗板药停不停，抗凝药给不给？
02. 病情分析
科室讨论中，出现了三派不同的声音：
支持继续抗血小板聚集治疗：
分析：
患者目前主要临床表现是大面积脑梗死，且目前血常规下降并不明显，可以予质子泵抑制剂、生长抑素等静点抑酸护胃治疗，继续观察患者表现。
患者颅内大动脉狭窄，尽管已血管再通，但后续仍有再发梗死风险，建议可使用西洛他唑、吲哚布芬等出血风险较小的药物。
支持抗凝治疗：
分析：
患者颅内血管无其他大动脉粥样硬化表现，无高血压、糖尿病等相关危险因素，考虑多年心脏不适病史，不除外心源性栓塞可能。
患者下肢静脉血栓，尽管无明显症状，肺动脉 CTA 提示多发分支栓塞，为避免进一步血栓进展，建议换用抗凝相关药物。
支持暂停所有治疗：
分析：
患者目前已有消化道出血临床表现，血常规进行性下降，如继续使用相关药物有较高的消化道出血进展的风险，建议暂停所有药物。
03. 后续治疗
01
最终经紧急讨论后，考虑患者目前血常规仍进行性下降，参考《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，予患者质子泵抑制 ＋ 静脉应用生长抑素治疗，增加补液及脑保护治疗，维持入量，经与家属充分沟通，暂停抗栓治疗。
02
2 天后患者未再出黏液便，血常规轻度上升至 110 g/L，考虑患者仍存在较高的血栓形成风险，在维持质子泵抑制剂的同时，予患者小剂量低分子肝素（4000 单位皮下注射 qd）抗凝，观察 3 天患者无出血表现，逐渐加量至 4000 单位皮下注射，间隔 12 小时。
03
同时，完善动态心电图、心脏彩超等相关心脏评估检查，最终提示患者存在阵发性房颤，病因考虑为心源性栓塞。
04
后患者未再次出血，治疗 10 天后，换用利伐沙班 20 mg 每天 1 次口服，由于患者血管再通较及时，后续患者肢体功能恢复良好，出院 1 个月后已开始辅助下步行。
最后留个问题：
面对这种肺栓塞 + 脑梗死的高危患者，出现消化道出血后，你会如何选择呢？会暂停抗栓治疗吗？
文图｜作者提供
题图｜站酷海洛
投稿｜wangyue5@dxy.cn
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