在全球化背景下，偏头痛领域的研究不断深化，创新治疗靶点如降钙素基因相关肽（CGRP）的发现，为偏头痛的治疗带来了革命性的突破[1,2]。然而，偏头痛的诊断率依然偏低，且治疗控制效果不尽如人意。
近年来，预防性治疗的概念逐渐渗透至临床实践，并被众多权威指南所推崇。其核心目标在于降低头痛发作的频率，进而提升患者的日常生活质量。在这一背景下，丁香园有幸邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院脑血管病中心的李焰生教授，就「偏头痛的预防性治疗以及 CGRP 单克隆抗体研究的最新进展」这一主题进行深入探讨，以期带来更多临床见解。
偏头痛诊疗的挑战与应对策略
Q1：偏头痛发病人数高，且是第二大常见的神经系统失能性疾病，当前在偏头痛的诊疗领域存在哪些挑战？应如何克服这些挑战以实现治疗的突破？
李焰生教授
在探讨偏头痛的诊疗现状与挑战时，我们必须认识到偏头痛不仅是全球第二大致残性神经系统疾病，而且其患病率极高，据世界卫生组织的全球疾病负担研究，偏头痛在全球疾病负担中占据显著位置。在中国，18～65 岁人群中的患病率高达 9.3%，意味着每十人中就有一人受此影响[1,2]。
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挑战一：识别与诊断不足
尽管偏头痛对社会和个体的影响巨大，但目前我国在识别、诊断和治疗上存在明显不足。流行病学调查显示，仅有约 13%～20% 的患者得到了正确的诊断，这表明大多数患者未能得到及时和准确的医疗干预。此外，患者对偏头痛的认识不足，常常忽视其长期影响，导致治疗延误[1,2]。
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挑战二：预防治疗认识不足
在治疗方面，尽管有特异性药物可用于急性发作期，但我国患者使用率极低，不到 10%。大多数患者依赖于普通止痛药，这不仅效果有限，还可能导致药物过度使用性头痛（MOH）。此外，预防性治疗的重要性也未得到充分认识，许多需要预防性治疗的患者未能得到适当的医疗指导。
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克服挑战的策略
为了克服偏头痛诊疗领域的挑战，我们必须采取多管齐下的策略。
首先，提高公众和医疗专业人员对偏头痛严重性的认识至关重要，这是提高诊断率和治疗质量的关键。过去我们可能忽视偏头痛对整个社会和大众群体的影响，但现在我们认识到它与脑卒中等其他神经科疾病的危害同样严重。
其次，预防性治疗的重要性也不容忽视。对于频繁发作的偏头痛患者，需要用规范有效的预防治疗，它可以减少偏头痛发作的频率、持续时间和严重性，降低频繁发作或慢性头痛所引发的抑郁、脑血管病等多种并发症[1]。
最后，我们需要从多层面进行改进。这包括更新医学院教材，改进住院医师培训，以及在医疗政策中给予偏头痛更多的关注和资源。
偏头痛预防性治疗的时机与适应人群
Q2：您指出了我国在偏头痛预防性治疗方面的不足。请问，针对哪些特定的患者群体，我们建议应在何时着手进行预防性治疗？
李焰生教授
在偏头痛的治疗中，预防性治疗的目的在于减少发作频率，改善偏头痛症状以及相关生活影响，其适用性取决于患者的每月偏头痛发作频率和偏头痛对日常生活的影响。并非所有患者都必须预防性治疗，这取决于个体的具体情况。
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发作频率与影响评估
预防性治疗通常适用于那些发作相对频繁且对日常生活有显著影响的患者。例如，如果患者每月发作两次或以上，或者每次发作都非常严重，持续时间较长，且常规止痛药难以控制，那么预防性治疗就显得尤为重要[1,2]。
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个体化治疗决策
治疗决策需要个体化，考虑患者的生活方式、工作需求和个人偏好[1,2]。对于工作要求高、发作频繁且影响工作的患者，可能需要更积极地预防性治疗。而对于发作较少、影响较小的患者，可能不需要每日服用预防药物。
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临床实践参考
在临床实践中，如果患者每月有两次中重度偏头痛发作，通常提示应开始考虑预防性治疗。此外，对于那些发作时伴有严重症状如恶心、呕吐，或需要急诊治疗的患者，也应考虑预防性治疗[1,2]。
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特殊类型的头痛
对于特殊类型的头痛，如先兆偏头痛，尤其是当先兆症状严重时，应更早地考虑预防性治疗。同样，对于那些常规止痛药难以控制的头痛，也应考虑采取预防措施[1,2]。
总结来说，预防性治疗的决策应基于发作的频率、严重程度以及对患者生活质量的影响，同时考虑患者的个人需求和偏好。通过综合评估，我们可以为患者制定最合适的治疗方案。
CGRP 在偏头痛治疗中的作用
Q3：近年来偏头痛治疗领域有显著的进展，尤其是偏头痛特异性治疗靶点——CGRP 受体，它在偏头痛的发病与治疗中扮演什么样的角色？
李焰生教授
偏头痛的治疗领域因 CGRP 这一特异性治疗靶点的发现而取得显著进展。CGRP 是一种神经递质，尤其在感觉神经系统中丰富，其在偏头痛的发病机制中起到关键作用。CGRP 在三叉神经血管系统中的作用尤为重要，它通过激活血管和神经传导途径参与偏头痛的发作[3]。
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CGRP 拮抗剂与单克隆抗体的角色
CGRP 受体拮抗剂和单克隆抗体是两种针对 CGRP 通路的新型治疗手段。CGRP 受体拮抗剂通过阻断 CGRP 与其受体的结合来减轻偏头痛发作，而单克隆抗体则通过靶向 CGRP 或其受体来预防偏头痛的发生[3,4]。这些药物的开发基于对 CGRP 在偏头痛中作用机制的深入理解，为临床提供了更有效的治疗选择。
图 1：CGRP 单克隆抗体的作用方式[3,4]
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治疗策略的选择
尽管这些新型药物在临床试验中显示出良好的疗效和安全性[3,4]，但在实际应用中仍需根据患者的具体情况进行个体化选择。CGRP 拮抗剂和单克隆抗体为偏头痛的治疗提供了新的武器，但它们并非万能，医学领域仍需不断发展和挑战。
CGRP 受体单抗药物的临床疗效与指南推荐
Q4：CGRP 受体单抗药物已被多个国内的偏头痛治疗指南所推荐，CGRP 受体单抗药物的临床疗效如何？指南如何推荐使用这类药物？
李焰生教授
CGRP 受体单抗药物的上市基于数百例患者的随机对照研究，这些研究在顶级医学期刊上发表，经过了严格的同行评审[5,6]。这些药物在中国人群中的临床研究结果与国际研究一致，显示出良好的疗效和安全性[5]，因此得到了中国治疗指南的认可[1,2]。
图 2：中国人群为主的 III 期注册临床研究数据——DRAGON 研究[5]
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多指南推荐
多个国际和国内权威头痛学会，包括欧洲头痛学会、美国头痛学会、国际头痛学会以及中国医师协会神经科分会，都引用了这些研究证据，并在指南中推荐 CGRP 受体单抗药物作为预防性治疗偏头痛的选择之一[1,2,7,8]。
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个体化治疗决策
治疗决策应考虑患者的个体情况。对于经济条件允许且愿意支付的患者，使用 CGRP 受体单抗药物可能从经济学角度是合理的，因为它们减少了患者寻求其他无效治疗方法的支出。
CGRP 受体单抗药物对偏头痛患者生活质量的影响
Q5：偏头痛作为一种复杂的神经系统疾病，其影响远不止于头痛本身，更带来了沉重的健康负担。在这样的背景下，CGRP 受体单抗药物在提升偏头痛患者生活质量方面发挥了怎样的作用？
李焰生教授
偏头痛，影响远不止于头痛本身。偏头痛患者更容易患其他疾病，如晕车晕船、眩晕、焦虑障碍、抑郁障碍等，这些共病现象可能与遗传易感性有关。
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CGRP 受体单抗药物的临床作用
CGRP 受体单抗药物通过减少偏头痛的发作频率和止痛药的使用，对患者的生活产生了积极影响。在长期随访研究中，CGRP 受体单抗药物显示了长期持续的疗效，患者每月偏头痛天数持续降低[9]。CGRP 受体单抗药物还能降低每月急性偏头痛特异性药物治疗天数[9]，另外在 APPRAISE 研究中发现，传统口服药物组相比 CGRP 受体单抗药物依瑞奈尤单抗，每月偏头痛天数降低 ≥ 50% 的患者比例更高[6]。以上数据证明，它给患者带来的影响不仅仅是减少疼痛次数的问题。
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患者生活质量也得到改善
此外更有临床研究表明，在长期随访研究中，依瑞奈尤单抗在至少 5 年的长期观察中，未发现任何新的安全性问题，证明了其长期治疗的可靠性和安全性[9]。
使用 CGRP 受体单抗药物的偏头痛患者，在治疗后不仅头痛天数减少，偏头痛特异性生活质量问卷（MSQ）和偏头痛残疾评估量表（MIDAS）的总分也均显示出了积极的变化，反映出患者的日常功能和生活质量得到了显著提升[9]。
专家简介
李焰生 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院脑血管病中心主任医师、教授
学术任职
中国医师协会神经内科分会疼痛与感觉障碍专科委员会副主任委员
中华医学会疼痛学会头面痛学组副组长
中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会第二届副主任委员
上海医学会卒中专科分会主任委员
长三角智慧化头痛管理委员会主任委员
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审批编码：AMG0033659
内容策划：刘敏
项目审核：徐超
题图来源：专家提供
参考文献
[1] 中华医学会神经病学分会,等.中华神经科杂志,2023,56(6):591-613.
[2] 中国医师协会神经内科医师分会,等.中国疼痛医学杂志,2022,28(12):881-898.
[3] 刘晓晓,郭莉琼,王苗,等. 抗降钙素基因相关肽及其受体单克隆抗体预防性治疗偏头痛有效性和安全性的系统评价.中华神经科杂志,2020，53(07) : 520-520.
[4] 韩卓,万东君,马丹丹.降钙素基因相关肽类药物治疗偏头痛的研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2024,41(07):604-610.
[5] Yu S, Kim BK, Wang H, Zhou J, et al.A phase 3, randomised, placebo-controlled study of erenumab for the prevention of chronic migraine in patients from Asia: the DRAGON study. J Headache Pain. 2022 Nov 21;23(1):146.
[6] Pozo-Rosich P, Dolezil D, Paemeleire K, et al.Early Use of Erenumab vs Nonspecific Oral Migraine Preventives: The APPRAISE Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2024 May 1;81(5):461-470.
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[8] SACCO S, AMIN F M, ASHINA M, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update [J]. J Headache Pain, 2022, 23(1): 67.
[9] Ashina M, Goadsby PJ, Reuter U, et al.Long-term efficacy and safety of erenumab in migraine prevention: Results from a 5-year, open-label treatment phase of a randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2021 May;28(5):1716-1725.
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