血脂异常是临床常见的慢性病，是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的独立危险因素之一，因此管理好血脂尤为重要。

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临床常用降脂药物

此外，小干扰核糖核酸（siRNA）药物英克司兰属于超长效 PCSK9 抑制剂，2023 年 8 月 22 日正式在中国获批，具体在此前已有介绍（点击查看：「一年两针」，关于降脂药英克司兰的 9 问 9 答）。

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各类降脂药的作用特点

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他汀类

作用机制：

能够抑制胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面 LDL 受体，加速血清 LDL 分解代谢。此外，还可抑制 VLDL 合成。因此他汀能显著降低血清 TC、LDL-C 和 Apo B 水平，也能降低血清 TG 水平和轻度升高 HDL-C 水平。

降脂效果：

不良反应要点：

• 肝损伤

主要表现为转氨酶升高，发生率 0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。主要发生在高强度他汀治疗时，中等强度以下治疗时很少见。

建议他汀治疗开始后每 4～8 周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为每 6～12 个月复查 1 次。

– 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据无需减量或者停药，建议每 4～8 周重复检测肝功。

– 肝酶升高达正常值上限 3 倍以上及合并总胆红素升高的患者，应减量或停药，且需每周复查肝功能，直至恢复正常。对于 ASCVD 高危和极高危患者应重新开始小剂量他汀治疗，并注意监测安全性指标。

• 他汀相关肌肉不良反应

包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解较罕见。患者有肌肉不适和/或无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀剂量或停药。可参考如下方案：

① 更改他汀种类：尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀，普伐他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相对较高；

② 调整药物剂量：适当减少他汀用量并严密观察临床症状及实验室指标变化；

③ 间断给药：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血浆半衰期相对较长（15～20 h），为他汀间断用药治疗提供可能。

④ 药物联合治疗：在他汀的基础上加用其他调脂药（如依折麦布等），减少单独他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生。

药物相互作用：

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀通过 CYP3A4 代谢需注意。应尽量避免与胺碘酮、地高辛、大环内酯类、华法林和大于 226.8 mL 的葡萄柚同时服用。

确需联合时可选择普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀不经过 CYP3A4 代谢的药物。

其他要点：

不同种类与剂量的他汀类药物（简称他汀）降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约 6%，而不良反应增加，即「他汀疗效 6% 效应」。

对他汀不耐受或 LDL-C 水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，旨在提高血脂达标率，降低不良反应发生率。

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贝特类

作用机制：

通过激活 PPARα（过氧化物酶增殖体激活受体 α），激活脂解酶和减少载脂蛋白 CIII 合成，使血浆中脂肪降解和甘油三酯清除明显增加。

降脂效果：

可降低 TG 25%～50%，为最有效的降 TG 药物，还可降低 LDL-C 20%，升高 HDL-C 5%～20%。

不良反应要点：

• 肝损伤：在治疗最初 12 个月内，每隔 3 个月检查转氨酶水平；应特别注意转氨酶升高的患者，当 AST 和 ALT 升高至正常水平的 3 倍时，应停药。

• 胆石症：非诺贝特可能会增加胆固醇的分泌进入胆汁，增加胆结石的风险。

药物相互作用：

非诺贝特与香豆素类口服抗凝剂合用，可能会增加后者抗凝强度。

其他要点：

重度高甘油三脂血症（TG ≥ 5.7 mmol/L）患者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极使用主要降低 TG 的药物如贝特类。

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胆固醇吸收剂

作用机制：
通过抑制小肠对胆固醇的吸收来减少血液中的胆固醇水平。
降脂效果：
可降低 LDL-C 18%～22%，对 TG 和 HDL-C 的影响可忽略。

其他要点：

依折麦布在肾功能不全和轻、中度肝功能损伤患者中不需要调整剂量。

胆固醇吸收抑制剂依折麦布与他汀联合应用可产生良好协同作用；联合治疗可使血清 LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降 18% 左右，且不增加他汀的不良反应。

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PCSK9 抑制剂

作用机制：

通过抑制 PCSK9 与低密度脂蛋白受体（LDLR）结合，导致能够清除血液中低密度脂蛋白的 LDLR 的数量增加，从而降低 LDL-C 水平。

降脂效果：

PCSK9 抑制剂具有强大的降胆固醇作用，可降低 LDL-C 50%～70%。

其他要点：

2017 年欧洲心脏病学会（ESC）推荐 PCSK9 抑制剂可用于：经大剂量强效他汀治疗后 LDL-C 仍不能达标的极高危心血管患者和 FH 患者；不能耐受他汀类药物的极高危心血管患者和 FH 患者。

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烟酸

作用机制：

维生素类药。烟酸具有扩张血管、降低血脂、减少胆固醇合成，溶解纤维蛋白防止血栓形成的作用。

降脂效果：

升高 HDL 约 30%；降低 TG 约 35%，降低 LDL-C 约 20%。

药物相互作用：

可增强华法林作用。

其他要点：
有研究发现使用烟酸影响糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血红蛋白，并可能增加非糖尿病患者初发糖尿病的风险。欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。

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胆汁酸螯合剂

常用药物有考来烯胺、考来替泊等。
作用机制：

胆汁酸螯合剂在肠腔内结合胆汁并促进在空肠中排泄，为保持足够的胆汁酸，肝将胆固醇转化为胆汁酸，肝细胞内胆固醇含量降低上调 LDL 受体，增强血浆 LDL 的清除。

降脂效果：

主要降低 LDL-C，但可升高 TG。

其他要点：
胆汁酸螯合剂不从胃肠道吸收，可用于儿童及哺乳期、妊娠期及将要妊娠的育龄妇女的降胆固醇药物。

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高纯度鱼油制剂

作用机制：
鱼油主要成份为 n-3 脂肪酸即 ω-3 脂肪，降低乳糜微粒和 VLDL 的生成。

降脂效果：

降低 TG 25～30%，HDL-C、LDL-C 轻微升高或无影响。

其他要点：

更低剂量的 ω-3（约 1 g）与 CHD 患者心血管疾病的减少相关，一些临床医生为此目的使用该药。

首发：丁香园内分泌时间

投稿：wangyue5@dxy.cn

参考文献：[1]  中华医学会. 血脂异常基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(5):11.[2]  郑冬梅. 中国妇女孕前肥胖合并血脂异常的诊治路径 [J]. 中国妇幼健康研究, 2019(6):7.[3]  中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 血脂异常基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志, 2021, 20(1):5.[4]  浙江省预防医学会心脑血管病预防与控制专业委员会, 浙江省预防医学会慢性病预防与控制专业委员会, 俞蔚, 等. 血脂异常基层健康管理规范 [J]. 心脑血管病防治, 2021, 21(2):8.