01. 病例资料
病史回顾
59 岁男性，因「右手不自主抖动 4 年，加重 2 月」入院。
现病史：
患者 4 年前无明显原因及诱因出现右手抖动，不活动时及紧张时容易出现或加重，无明显运动迟缓，无明显性格、行为改变，无幻觉，无明显记忆力减退，伴嗅觉减退。
症状逐渐加重，出现右手写字「小字征」，自觉「右侧上、下肢僵硬感」，1 年前外院就诊考虑帕金森病，开始服用「美多芭 1/4 片（逐渐加量至 1/2 片），tid」，自觉症状无显著改善。
2 个月前因家庭琐事情绪波动后，出现右手抖动频率加重，家属发现其伴有反应迟钝，来我院进一步就诊。
发病以来饮食、二便正常，无明显体重减轻，夜间睡眠一般，有打鼾、可疑不宁腿症状。
否认既往史，否认个人史，否认家族史。
神经系统查体：高级智能可疑减退，余神经系统查体未见明显异常（暂停美多芭后无变化）。
入院后检查
血：高脂血症、高尿酸血症，余未见异常。
腰穿：压力及内容物未见异常，免疫球蛋白 G：34.4 mg/L。
颅脑 MR（下图 1 ）：双侧少许脱髓鞘；轻度脑动脉硬化；中重度脑萎缩（海马 3 级萎缩）。
图 1 患者 MR
（图片来源：作者提供）
神经心理学评估：轻度认知功能障碍；轻度抑郁状态（下图 2）。
图 2 患者心理学评估
（图片来源：作者提供）
诊断
定位诊断
（1）右侧肢体抖动：左侧锥体外系，
真？（神经系统查体不支持）；
假？（考虑抑郁相关躯体化障碍）；
（2）神经心理学评估 + 影像：双侧颞叶、海马。
定性诊断
慢性起病，逐渐进展：结合 MIDNIGHTS 原则，考虑 degeneration 疾病。
鉴别诊断
阿尔茨海默病（影像学支持，生物标志物证据待完善）；
混合型 AD；路易体痴呆（临床不典型）；
额颞叶痴呆（不能除外）；
皮质基底节变性（临床不符合 CBS）；
帕金森病/帕金森综合征（不符合 PD 临床、美多芭治疗基本无效）；
多系统萎缩（无自主神经损害证据）。
最终诊断：
为进一步鉴别诊断，行腰椎穿刺术完善阿尔茨海默病生物标志物检验，提示 A +/TN -。APOE 基因型为 3/3。
最终诊断：轻度认知障碍（阿尔茨海默病病理生理谱系，早期可能）；焦虑抑郁状态（轻度）；躯体化障碍；睡眠呼吸暂停低通气综合征。
图 3 患者阿尔茨海默病生物标志物检验
（图片来源：作者提供）
02. 病情分析
该患者抖动考虑为？
分析：该患者为中年男性，个人史背景比较干净，临床以肢体抖动起病，并伴有抑郁状态和轻度认知功能受损，综合神经系统查体及检查化验考虑：抖动为躯体化障碍相关。
轻度认知功能受损，影像及生物标志物支持阿尔茨海默病病理生理谱系早期。
临床非典型 AD（尤其是单纯 A + 患者）需要特别考虑？
分析：混合型 AD 及一些其他神经系统疾病也出现明显的淀粉样蛋白沉积，例如脑淀粉样血管病、部分路易体痴呆和帕金森病痴呆、唐氏综合征，以及创伤性脑损伤和慢性创伤性脑病。因此，需结合临床、多模态影像学和其他生物标志物进行综合判断。
目前证据线索暂不支持其它 A + 相关疾病。
03. 研究
该患者环境暴露较干净，APO4 基因型为 3/3，风险分层时不应视为 AD 高风险人群。
那么该患者为何容易出现认知受损或发生 AD 呢？我们注意到患者长期合并抑郁症状，那么抑郁症状与 A + 对 AD 发生的影响又是如何呢？
带着这个患者给我启发的相关问题，我们进行了如下临床研究：
01
抑郁症状（MDS：轻微抑郁症状）与 Aβ 病理的关系
研究发现：伴有抑郁症状群体的认知功能评分显著较低（p = 0.006），而脑内淀粉样蛋白病理水平显著升高。（下图 4）中介分析发现抑郁症状对认知功能的影响在一定程度上受淀粉样病理的调节（中介比例最高达 85%）。[1]
抑郁症状与 Aβ 病理的关系是否为双向的？基于 ADNI 队列的纵向分析进一步发现：MDS 和淀粉样蛋白之间存在相互影响的双向因果关系（p = 0.01）。研究成果于近期发表于《Biological Psychiatry》。[1]
图 4 研究结果
（图片来源：作者提供）
02
抑郁症状与 Aβ 病理对 AD 的影响是否存在交互影响呢？
分析发现：同时具有 A + 和抑郁症状高负荷（基线 MDS、抑郁症状逐渐加重轨迹、平均抑郁强度更高）的个体在随访期间脑萎缩（p < 0.01）速度和认知下降速度（p < 0.01）显著更快，AD 发生风险显著更高（下图 5）。相关研究成果于 2024 年 9 月发表于《Journal of Affective Disorders》杂志。[2]
图 5 研究结果
（图片来源：作者提供）
04. 小结
以上研究结果也印证了我们对文首患者的 AD 发生机制的推测，强调了 Aβ 病理与抑郁症状之间存在「恶性循环」，共同交互促进脑萎缩、认知功能下降及 AD 发生。
同时也强调了在 AD 风险分层、预测和早期管理中应考虑抑郁症状与Aβ 的交互作用。
作者｜徐伟 张晓慧 谭兰 青岛市市立医院
题图｜站酷海洛
投稿｜wangyue5@dxy.cn
参考文献
1. Xu W et al., Amyloid Pathologies Modulate the Associations of Minimal Depressive Symptoms With Cognitive Impairments in Older Adults Without Dementia. Biol Psychiatry. 2021 Apr 15;89(8):766-775
2.Zhang XH, Tan CC, Xu W et al., Interactions between mild depressive symptoms and amyloid pathology on the trajectory of neurodegeneration, cognitive decline, and risk of Alzheimer’s disease. J Affect Disord. 2024 Sep 10:368:73-81.
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