主任查房：脑梗死病灶竟然与症状同侧？这 4 个原因你能想到吗？

01. 病例资料

病史回顾

患者男性，51 岁，主因「言语不清、右侧肢体活动不灵 2 年，加重 12 h」入院。既往高血压、糖尿病、脑梗死病史，遗留右侧肢体力量较左侧稍差。长期大量饮酒史。

简要病史：患者 12 h 前无诱因出现言语不清、发音含糊、但能理解他人语言，右侧肢体无力较前加重、但可自理，症状进展性加重，1 h 前需他人搀扶下尚可行走。

入院查体：T 36.1℃，P 81 次/分，R 18 次/分，BP 137/89 mmHg，神志清，精神一般，构音不清，左侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力 4 级，右侧 Babinski 征（+）。

辅助检查

颈部动脉彩超：双侧颈动脉、双侧锁骨下动脉起始段内、中膜增厚伴斑块形成。

心脏彩超：少量三尖瓣反流，EF 值 62%。心电图未见明显异常。

化验空腹血糖 17.71 mmol/L，LDL 2.79 mmol/L。血常规、凝血、肝肾功、电解质、同型半胱氨酸、病毒五项、血酮体、血清肌酶、甲功三项未见异常。

颅脑 MRI（2 年前第一次脑梗死）：左侧中脑斑片状 DWI 高信号、T2WI FLAIR 高信号，MRA 未见明显狭窄。

本次颅脑 MRI：右侧基底节区片状 DWI 高信号、T2WI FLAIR 高信号，右侧小脑半球小斑点状 DWI 高信号、T2WI FLAIR 高信号，MRA 示动脉硬化改变。

图 1 第一次脑梗死 DWI

（图片来源：作者提供）

图 2 本次发病 DWI + MRA

（图片来源：作者提供）

治疗及预后

给予患者阿司匹林肠溶片、波立维双抗，阿托伐他汀降脂稳定斑块，控制血糖治疗。9 天后患者出院，言语清晰、右侧肢体肌力 5- 级。

02. 诊断思路

该患者诊断为？

分析：结合患者病史、查体及辅助检查，该患本次发病诊断脑梗死明确，其病灶侧与肢体瘫痪侧均为右侧。

患者病灶侧与肢体瘫痪侧为同侧的原因？

分析：患者既往左侧脑干病变，遗留右侧肢体力量稍差，本次发病为右侧基底节及右侧小脑病变，但未出现左侧肢体运动障碍，而是右侧肢体瘫痪较平时加重。

考虑可能与既往卒中导致病灶对侧神经功能重建增强有关。

03. 同侧偏瘫？

这种卒中导致同侧偏瘫的病例你遇见过几例？原因和机制又有哪些呢？经笔者查阅文献，发现可能的原因有如下几点：

01

既往卒中：功能重建

既往曾发生一侧脑卒中，迫使另一侧的神经功能重建增强，部分支配同侧肢体。

既往文献曾报道一例病例，患者因右侧基底节梗死，遗留左侧肢体轻度偏瘫，后发生左侧放射冠区脑梗死，未出现右侧肢体运动障碍，而左侧肢体瘫痪较平时加重。

功能磁共振检查发现右手（非瘫痪侧）的抓握激活了左侧大脑半球的感觉运动皮层；左手（瘫痪侧）的抓握却增加了左侧大脑半球的更大区域的脑血流，包括感觉运动区、补充运动区和运动前区，但右侧大脑半球的脑区却没有激活表现。

结论认为：左侧大脑半球皮层重组以及未交叉的皮质脊髓束增强，促进初次脑梗死的恢复，而第二次梗死可能损伤了同侧下传的未交叉通路，导致先前已经恢复的左侧肢体偏瘫加重。

02

先天性锥体束不交叉

查阅文献，发现解剖学和神经生理学已证实部分患者缺少锥体束交叉，当皮质脊髓束在延髓水平未交叉，直接下传形成两个皮质脊髓前束，终止于两侧脊髓前角，从而出现同侧支配。

先天性锥体束不交叉可通过弥散张量磁共振成像（DTI）来证实，常常伴其他变异，譬如后颅窝畸形、先天性脊柱侧弯、Dandy-Walker 畸形等。

03

Opalski 综合征

Opalski 综合征是临床罕见的，伴同侧肢体无力的延髓背外侧梗死，是 Wallenberg 综合征的变异型。

Wallenberg 综合征主要损害延髓背外侧偏上部（病变区域不累及锥体束而无肢体运动障碍），Opalski 综合征主要定位于延髓背外侧中下部，有时累及延髓背外侧的上端、小脑及高位颈髓。

与 Wallenberg 综合征主要鉴别点为累及锥体交叉后的皮质脊髓束，引起病变同侧肢体瘫痪。

图 3 Opalski 综合征的颅脑 MRI + MRA  

（图片来源：参考文献）

04

岛叶第二运动区病变

曾有研究通过电生理实验发现，岛叶存在第二运动区及第二感觉区，支配该区神经纤维同侧与对侧呈相间排列，而岛叶第二运动区可支配双侧面部和肢体运动，所以发生于该区的梗死可为同侧或双侧瘫痪。

04. 小结

在临床工作中，有时会遇到发病病灶与瘫痪同侧的情况，按照通常的神经科定位定性诊断思维经常不能解释，令我们产生很大困扰，甚至可能花费更多时间精力来寻找原因，给患者造成经济和精神负担。

本文通过查阅文献，总结了以上四种可能发病机制，供临床医师参考。

专家精彩点评

本文提供了一例很好的个案，偏瘫侧与梗死灶同侧。临床上可以见到类似病例，有时可引起定位诊断的误导或疑惑。本文通过对文献复习，尤其是第一种可能机制，即「既往发生一侧脑卒中，迫使另一侧的神经功能重建增强，部分支配同侧肢体」，因此再次卒中并发生在对侧时，出现同侧肢体无力加重。换言之，再次卒中时，偏瘫并非一定在对侧。这一现象值得临床医师注意。

题图｜站酷海洛

策划｜sheldon

投稿｜wangyue5@dxy.cn

参考文献：

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3. T Ago,T Kitazono,H Ooboshi,et al.Deterjoration of pre-existing hemiparesis brought about by subsequent ipsilateraI lacunar infarction.J Neurol NeurOsurg Psychiatry,2003,74:1152-1153.

4. 苏琪，孙洪扬，解忠祥.Opalski 综合征 1 例报告[J].中国神经精神疾病杂志,2019,45(4):235-236.