脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是一种渐进性神经系统疾病，其特征是脑血管壁中沉积淀粉样蛋白，被认为是老年人脑出血和认知能力下降的主要原因。
先天性 CAA 主要包括遗传性、散发性和医源性（也称获得性）三种类型，其中医源性脑淀粉样血管病（iatrogenic cerebral amyloid angiopathy，iCAA）被认为是由医疗过程中传播的淀粉样 β 蛋白引起的，2020 年，一个大型国际联盟提出输血可能是淀粉样 β 蛋白的传播源。本文引用以下病例对该情况进行简述。
病例 1
男性患者，47 岁，腿部乏力发作，随即从楼梯上摔下来，伴有四肢抽搐，意识丧失。
就诊时脑电图提示癫痫样活动，诊断为全身性癫痫，此后一直抗癫痫药物治疗，疾病控制良好。完善 MRI 检查见图 1。
图 1. 首次 MRI（1.5 T）显示 > 20 个脑微出血（a 红色圆圈），主要位于顶叶、枕叶和颞叶，局部白质高信号（b）白色箭头；半卵圆中心血管周围间隙扩大，无皮质浅表铁质沉着症（cSS）、既往 ICH 或深部出血标志物。4 年后随访，MRI（3 T）显示 > 100 个 CMB（c，SWI）和多点模式 WMH（d， FLAIR）
追问病史：该患者既往没有外科手术史，无痴呆或 ICH 家族史，但出生后不久曾接受过红细胞输血。
病例 2
57 岁女性病人，既往有偏头痛和严重头痛病史，未系统诊治。
2022 年底因突发头痛、难以辨认熟悉的面孔而前往医院就诊，次日晨起醒后发现自己出现了构音障碍、词汇困难和右手乏力，完善 MRI 检查见下图 2。
图 2. 因患者出现暂时性偏瘫和偏侧感觉减退，完善首次 MRI，结果提示左颞叶 ICH（e，红色箭头；SWI），伴有多发性脑叶 CMB（红色圆圈）、右额叶局灶性 cSS(f，蓝色圆圈)、多发性 WMH 点和血管周围间隙扩大。1 月后因头痛和视力受损复查 MRI，提示新发右顶叶 ICH 和多点状 WMH。9 月时 MRI（3 T）也显示该 ICH（g）和新发左顶叶 ICH，cSS(h)、WMH 或血管周围间隙无进一步进展。
追问病史：该患既往也没有 ICH 或痴呆症的家族史，排除 CAA 和 AD 的遗传变异，但既往也曾有接受红细胞输血的病史。
诊断
上述 2 个病例都相对较年轻，但均已患上较为严重的 CAA，考虑可能与输血有关，但目前临床上证据较少，无法得出 CAA 输血相关传播性的结论。
鉴于这一生物学上合理的问题所引发的公共卫生问题，未来有必要对 CAA 的暴露和结果进行明确的定义和时间确定，以确定两者之间是否存在一定的关系。
脑淀粉样血管病
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脑淀粉样血管病的病理发展过程？
脑淀粉样血管病是一类由 β-淀粉样蛋白（amyloid β，Aβ）沉积在大脑皮质和软脑膜小血管导致的年龄相关脑小血管病。
无论是遗传性、散发性和医源性 CAA，都支持从最初的血管 Aβ 沉积到 ICH 的约 30 年疾病进展过程这一说法，约经历以下 4 个阶段：
1. 小动脉和毛细血管中 Aβ 沉积；
2. 血管生理反应性下降；
3. 出现非出血性组织损伤，如缺血性病变和白质高信号；
4. 血管壁破裂和出血。
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共识推荐的诊断要点是？
1. 影像学特点：反复脑叶出血是 CAA 最常见的急性事件。
出血性标志物：脑叶出血、脑微出血(cerebral microbleeds)、皮质表面铁沉积（cortical superficial siderosis，cSS）、凸面蛛网膜下腔出血（convexal subarachnoid hemorrhage，cSAH）
图 3. 出血性标志物
非出血性标志物：皮质下多发点状质高信号（white matter hyperintensity， WMH）、半卵圆中心血管周围间隙（perivascular space，PVS）
图 4. 非出血性标志物
2. 特征性临床表现：AFNEs，也称「淀粉样发作（amyloid spells）」，表现为反复、短暂（通常持续时间 < 30 mins）、刻板的神经症状，如感觉异常、无力、语言障碍等（其中从手指向上肢近端蔓延的播散性感觉异常最具特征性）。
3. 慢性进行性认知功能损害（C 级证据，强推荐）。
表 1. 评估量表
表格来源：作者提供
4. 脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri）：CAA 的独特亚型。
各种形式的 CAA 都与一系列炎症（包括免疫反应）有关，CAA-ri 是 CAA 的一种特殊亚型，其标志是存在血管源性水肿和假动脉炎血管改变，临床上表现为急性或亚急性发病，以认知下降、行为改变、癫痫发作和头痛为特征。
5. 基因检测：
推荐在疑诊 CAA 患者中进行 ApoE 基因型检测，结合 CT 影像学特征（SAH 或脑叶手指状血肿）辅助诊断（B 级证据，强推荐）；
脑脊液生物标志物对 CAA 的诊断及鉴别 CAA 与 AD 价值尚不肯定（C 级证据，弱推荐）。
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诊断标准？
表 2. 诊断标准
表格来源：作者提供
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诊断上的难点在？
CAA 是老年人中常见的疾病，但临床诊断通常较困难，尤其是在亚临床阶段和非典型表现期间，其中最大的困难是涉及认知障碍的非特异性表现。
此外，表现为典型短暂性脑缺血发作症状模式的患者也可能患有其他合并症，使本疾病的诊断更加复杂化，且临床上检查对检测 CAA 特有的结构性改变缺乏敏感性。
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局限脑叶微出血的 CAA 疾病的鉴别诊断？
伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）；
小动脉硬化型脑小血管病：微出血主要位于深部灰质（基底节、丘脑）及脑干，常表现为混合型脑微出血（深部-脑叶）；
海绵状血管瘤；
危重症相关脑微出血：多弥漫性分布于近皮质下白质、胼胝体区域，其次是内囊、脑干或小脑中脚，而皮质、深部及侧脑室旁白质通常不受累；
中枢神经系统血管炎：多发脑微出血可见于皮质、皮质下、深部白质、基底节及脑干，可合并皮质和皮质下的多发梗死或出血灶；
感染性心内膜炎：约 57% 合并脑微出血，常位于皮质、皮质下白质、基底节，同时常合并发热、贫血、多发栓塞症状等；
心脏黏液瘤：脑微出血可能与瘤体脱落的碎片种植在颅内远端小血管，直接侵犯血管壁或形成囊状动脉瘤扩张破裂出血相关，皮质多见，部分可有强化。
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治疗原则？
1. 早期强化降压、血糖控制、体温控制、管理凝血状态（B 级证据，强推荐）
2. 对于 CAA 相关脑出血外科手术治疗（C 级证据，弱推荐）
①幕上出血量在 30～80 ml、GCS 评分 5～14 分，可在发病 24 h 内进行微创血肿清除术。（B 级证据，强推荐）
②对于血肿体积进行性扩大、意识水平降低或神经系统功能快速恶化的患者，开颅血肿清除术与去骨瓣减压术可能是挽救生命的有效手段，但其长期效益尚不明确。（D 级证据，弱推荐）
3. CAA 相关脑出血二级预防
①积极降压治疗。（C 级证据，强推荐）
②可能合并 AD 的 CAA 患者：加用中枢胆碱酯酶抑制剂。（D 级证据，强推荐）
③CAA 相关炎症（CAA-ri）目前首选免疫抑制治疗，短期激素冲击后逐渐减停（C 级证据，强推荐）；若激素反应差，可换用或加用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯等。（D 级证据，若推荐）
4. CAA 合并脑梗死、冠心病、房颤等需要抗血小板或抗凝治疗
①评估出血风险及复发风险。（A 级证据，强推荐）
②对于既往有脑叶出血史的 CAA 患者，不推荐静脉溶栓治疗。
对于既往没有脑叶出血史的 CAA 患者，若存在 > 10 个脑微出血，不推荐静脉溶栓治疗；若存在 1～10 个脑微出血或存在 cSS, 简易谨慎选择静脉溶栓治疗。（D 级证据，弱推荐）
③既往有脑叶出血史或有 cSS 或有 cSAH + 非瓣膜性心房颤动（CHA2DS2-VASc ≥ 2 分），不推荐口服抗凝药二级预防（C 级证据，若推荐）；可选择左心耳封堵术作为替代治疗。（D 级证据，强推荐）
④局限脑叶微出血的 CAA 患者，可考虑采用抗栓治疗二级预防。（B 级证据，强推荐）
题图｜站酷海洛
文图｜参考文献
策划｜sheldon
投稿｜wangyue5@dxy.cn
参考文献
1.Mariagiovanna Cozza, Lucia Amadori, Virginia Boccardi. Exploring cerebral amyloid angiopathy: Insights into pathogenesis, diagnosis, and treatment[J]. J Neurol Sci, 2023,454:120866.
2.K Kaushik, M J H Wermer, E S van Etten. Cerebral amyloid angiopathy decades after red blood cell transfusions: a report of two cases from a prospective cohort[J]. Eur J Neurol, 2024,31(6):e16277.
3.Steven M Greenberg, Susanne J van Veluw. Cerebral Amyloid Angiopathy[J]. Stroke, 2024,55(5):1409-1411.
4. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑淀粉样血管病诊治共识（2023 版）[J]. 中华神经科杂志，2024，10（57）：1051-1074.
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