反应迟钝、嗜睡进行性加重半月，转诊后被一眼识破

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主诉：男性患者，75 岁，主诉「反应迟钝伴嗜睡进行性加重半月」外院转诊。
现病史：家属诉患者近半月来反应较前迟钝，伴记忆力减退，白天嗜睡，伴乏力。无意识丧失，无发热，无胡言乱语，无痉挛抽搐等表现。至当地医院，查头颅 MRI 提示「右侧颞叶，两侧额叶大片状陈旧性梗死」，当地医院考虑「血管性痴呆、脑梗死」，予营养神经、改善循环等药物治疗，无好转，意识水平进行性下降，嗜睡明显。住院治疗期间监测血肌酐呈逐渐升高趋势（127 mmol/L~199 mmol/L），家属要求转上级医院。
既往史：陈旧性脑梗死伴血管性痴呆 3 年；心房颤动，口服华法林 1.5 mg qd；慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病；高血压病史，口服氨氯地平 5 mg qd；近 5 年不吸烟，不饮酒。
急诊初诊体格检查：T 36.8 ℃，P 85 bpm，RR 15 次/分，Bp 122/81 mmHg，SpO2 96%（鼻导管吸氧 2 L/min）。
嗜睡状态，可唤醒，唤醒后反应迟钝，可对答。消瘦，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心率不快，律绝对不齐。腹平坦，触诊软，双下肢无水肿。
急诊实验室检查：
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头颅CT：


治疗经过及结果：接诊该患者后，我仔细翻阅了当地医院的所有检查、检验结果，患者因房颤导致大面积脑梗死、合并血管性痴呆多年，本次意识水平下降是在其原有的基础上的进行性加重，并不能用颅内陈旧性脑梗死解释患者的临床表现。
综合分析，结合患者的临床表现、体格检查后，心里已经有了初步的判断。
与患者家属沟通后，予以经验性对症处理，后来患者意识水平明显好转，第三天时就已经开始骂儿子吵着要回家了。
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文内素材及图片来源：丁香园站友 @二蛋医生
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