吉兰-巴雷综合征（GBS，Guillain-Barré syndrome ）是一种严重且危及生命的疾病，早期治疗对于预后至关重要。在被首次报道的 100 多年后，GBS 已是现在最被了解的神经炎症性疾病之一，然而我们对其本质的许多方面仍没有理解。
欧洲神经病学杂志发表的一篇综述，为临床医生和科学家提供了 GBS 病理和临床方面的全面更新，本文整理如下。
图 1 GBS 治疗流程图
A-CIDP，急性起病的慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病；AIN，自身免疫性结节病；IVIg，静脉注射免疫球蛋白；PLEX，血浆置换。
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01
流行病学
每年新增 10 万例 GBS 病例。
年发病率估计值（每 10 万人）日本的最低（0.44），孟加拉国（3.25）最高，这可能是由于接触传染性生物体的差异所致。
存在季节变化。在传染病爆发后，GBS 出现峰值，最明显的是与空肠弯曲菌、寨卡病毒有关。
老年人更容易受到影响（GBS 的发病高峰在 50 至 70 岁之间），男女比例为 1.5:1。
02
病理生理学
GBS 的病理生理学可分为两个关键阶段：
免疫触发的始动（initiation）
免疫介导的轴突和/或髓鞘破坏。
基于电生理学，GBS 传统上分为两种形式：急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP） 和急性运动轴突神经病（AMAN）。
这种神经生理学二分法真正反映了脱髓鞘与轴突 GBS 之间潜在病理差异的观点目前正受到挑战，新的 EAN/PNS 指南不再支持 AIDP 和 AMAN 之间的区别。
03
前驱感染
大多数情况下，GBS 是一种感染后疾病，三分之二的患者有前驱胃肠道或呼吸道症状。
空肠弯曲菌是最常见的致病诱因，每 1000 例病例中约有 1 例导致 GBS（图 2)。
图 2 空肠弯曲菌外膜上的脂寡糖(LOS)导致轴突和雪旺细胞的损伤。
04
临床特征和诊断标准
临床特征
GBS 表现为急性、快速进展的四肢弛缓性瘫痪，深部肌腱反射缺失或减少（表 1)。
表 1 GBS 诊断标准
大型研究表明，通常情况下患者在 10～14 天内达到疾病高峰，症状很少在 4 周后出现再出现进展。
脑脊液白蛋白细胞学分离 [（蛋白水平升高和白细胞计数正常（WCC，white cell count）] 是 GBS 的标志，与脑脊液/血清白蛋白之比升高一起，提示受影响神经根中的血神经屏障受到破坏，蛋白质通过渗漏的血管渗出到蛛网膜下腔。
脑脊液白蛋白在疾病的第一周正常很常见，不能排除 GBS；第二周可能正常或仅轻度升高。
至关重要的是，在用 IVIg 治疗之前，应该对脑脊液进行取样，IVIg 通常会提高脑脊液蛋白和 WCC。
图 3 支持或排除 GBS 诊断的临床特征
如果疾病持续时间超过治疗作用时间，一些 GBS 患者在初始改善或稳定后可能会出现复发性临床恶化，即治疗相关波动（TRF）。
然而，8 周后出现三次或三次以上的 TRF 和/或波动表明诊断不是 GBS，应考虑其他炎性神经病，如慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）或自身免疫性结节病（AIN）。GBS 的表型谱总结于表 2。
表 2 GBS 临床谱
神经节苷脂抗体和实验室检测
表 3 神经节苷脂抗体在 GBS 中的应用及其临床意义BBE，Bickerstaff 脑干脑炎；CMV，巨细胞病毒；蛋白；MFS，米勒-费舍尔综合征；MMN（multifocal motor neuropathy）：多灶性运动神经病。
电生理学
一般来说，在疑似 GBS 的患者中，在症状发作的第一周内，感觉神经动作电位（SNAP， sensory nerve action potentials）和/或 CMAP 的降低支持周围神经病变的诊断，而 H 反射缺失的发现可能表明存在神经根病。
H 反射 (H-reflexes) 的缺失对于 GBS 具有高度敏感性 (95 % ～ 100 %)。
磁共振成像
磁共振成像（MRI，Magnetic resonance imaging）和超声（US， ultrasound）在典型表现者中不作为诊断 GBS 的常规检查，但在诊断不确定的情况下可以考虑。
鉴别诊断
鉴别疾病包括外周和中枢神经系统疾病，在某些情况下，只有时间才能证实或否定 GBS 的诊断。图 4 总结了基于定位的 GBS 鉴别诊断。
图 4 GBS 的鉴别诊断
LEMS（Lambert–Eaton myasthenic syndrome）：Lambert-Eaton 肌无力综合征；MOGAD（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease）：髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白抗体相关性疾病。
05
治疗
目前，GBS 治疗的改善疗法（disease-modifying therapies）包括 IVIg 和 PLEX。
不建议在 GBS 中使用皮质类固醇，静脉应用甲基泼尼松龙（IVMP， intravenous methylprednisolone） 不会改善神经系统预后。IVMP 与 IVIg 联合使用并无益处。
一种不太常见的治疗方法是免疫吸附 （IA， immunoabsorption），其使分离的血浆通过吸附柱选择性地去除血液中的 IgG。它的价格昂贵，并非在所有国家都有，目前不建议作为 GBS 的一线或二线治疗。
治疗对象和时间
试验证据显示，无力发作后 2 周内开始 IVIg 治疗获益，PLEX 在 4 周内开始治疗受益。
然而，人们普遍认为 IVIg 也可能在 4 周内有效。图 1 演示了基于时间和临床特征的是否以及何时治疗的决策流程。
IVIg 与 PLEX 比较
直接比较 IVIg 和 PLEX 的随机试验表明，二者治疗效果没有显著差异，但 IVIg 比 PLEX 更不容易停药。
血浆置换并非所有中心均可实施，IVIg 更容易实施。IVIg 通常耐受良好，但可能导致血栓栓塞，特别是在有血栓形成事件的患者中。
PLEX 的耐受性也很好，但会因液体快速转移、液体超负荷和血管迷走神经发作而引起低血压。这种并发症在 GBS 患者中可能更为常见，因为这些患者经常由于自主神经系统受累而出现血压不稳定。
IVIg 和 PLEX 治疗方案
GBS 的常规 IVIg 方案（2 g/kg × 5 天）与 2 g/kg × 2 天方案相比，复发（或治疗相关波动）风险较低。
对于仍能独立行走但无法跑步的 GBS 患者，建议在发病后的前 2 周内进行两次血浆置换。
对于仍能走动但有快速恶化迹象（呼吸困难、延髓或自主神经功能障碍）的患者，建议在 1 或 2 周内进行 4～5 次血浆置换，总置换量为 12～15 L。
预后
GBS 是一种可治疗的疾病，大多数患者最终会康复。大约 80% 的患者将独立行走，超过 50% 的患者在一年内恢复到之前的基线。
然而，高达 10% 的患者需要几个月的机械通气，超过 10% 的患者严重残疾。大约 20% 的呼吸机依赖患者和 3～7% 的 GBS 患者死亡。
负面预后因素包括年龄 > 60 岁、无力发作迅速（从症状发作到入院不到 7 天）、入院时严重无力、需要机械通气、既往腹泻以及电生理学上严重神经病变的特征。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
本文作者：梁衍舜 山东省郓城诚信医院重症医学科 主任医师
专家点评：
吉兰-巴雷综合征是一种自身免疫性疾病。主要症状为运动障碍，感觉障碍，自主神经功能障碍等。
诊断要点：①典型的临床表现是重要依据。②脑脊液检查可出现蛋白-细胞分离现象，即蛋白含量增高而细胞数正常。③神经电生理检查提示周围神经脱髓鞘改变。鉴别诊断非常重要，主要与急性脊髓炎、重症肌无力、低钾型周期性麻痹、脊髓灰质炎等鉴别，通过症状体征及相关辅助检查来甄别。
治疗上：①血浆置换，能够清除血液中的抗体和免疫复合物。②免疫球蛋白静脉注射，调节免疫反应，减轻神经损伤。③支持治疗也很关键，如呼吸支持（使用呼吸机），预防感染、血栓等并发症。多数患者预后较好，在数周或数月内基本恢复。部分患者会遗留一定程度的神经功能缺损，如肢体无力、感觉异常等，少数患者病情严重可导致死亡。
题图｜站酷海洛
文图｜作者提供
策划｜sheldon
投稿｜wangyue5@dxy.cn
参考文献：
Bellanti R, et al. Guillain-Barré syndrome: a comprehensive review. Eur J Neurol. 2024.
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