01. 病例资料
患者男性，45 岁，因「左侧肢体抽搐后左侧肢体活动不能 16 h」入院。既往高血压病史，无癫痫病史。
16 小时前无诱因突发左侧肢体抽搐，后意识丧失、牙关紧闭、四肢抽搐，持续数分钟后逐渐缓解，醒后左侧肢体活动不灵，症状持续。
入院查体：BP 135/86 mmHg，意识清楚，精神差，言语流利，左侧肢体肌力 3 级，共济及感觉查体欠配合，余神经系统查体未见阳性定位体征。
辅助检查：急查颅脑 CT 排除出血及占位。
入院后完善检查：
颅脑磁共振：右侧颞叶片状 DWI 高信号影，ADC 低信号影，边界清。
图 1. 患者 MRI
（图片来源：作者提供）
MRA 未见血管狭窄。
颈动脉血管彩超可见多发斑块形成。
心电图、心脏彩超大致正常。化验血常规、凝血、电解质、血糖、肝肾功能、病毒五项、甲状腺功能、血管炎相关免疫指标未见异常。
患者入院后再次出现癫痫发作，予以左乙拉西坦静滴，后未再反复，36 小时内左侧肢体力量完全恢复正常。
行 24 h 动态脑电图：左侧颞区散发尖慢波，各导联较多量低-中副 θ、δ 波，各导联多量散发 15～20 Hz 低波幅 β 波。
图 2. 患者脑电图
（图片来源：作者提供）
发病第 5 天复查颅脑磁共振：DWI、T2WI flair、ADC 均正常信号。
患者后好转出院，长期服用左乙拉西坦片，症状未再反复。
02. 诊断思路
患者中年男性，急性起病，以左侧肢体抽搐起病，后出现左侧肢体活动不能。入院查体：左侧肢体肌力 3 级，共济及感觉查体欠配合。
分析：急性起病，存在神经功能缺损症状，考虑急性脑血管病可能。
急查颅脑 CT 排除出血及占位，颅脑 MRI 显示右侧颞叶片状 DWI 高信号影、ADC 低信号影。
分析：可排除出血性疾病，考虑急性脑梗死可能。
患者发病 36 小时内症状完全消失；5 天后复查磁共振恢复正常。
分析：若为急性脑梗死，其症状及磁共振异常信号的持续时间应更长，该患者的临床及影像学表现均不符合急性脑梗死。
患者发病前左侧肢体抽搐，24 小时脑电图结果显示左侧颞区散发尖慢波。
分析：考虑癫痫后的 Todd’s 麻痹。
03. 卒中模拟病
在临床工作中，我们经常会接触到这类发病初期临床症状及体征类似卒中（肢体瘫痪、面瘫、失语、意识障碍等）表现，而经详细的病史询问、检查、评估及随访后，最后证实并非卒中疾病的一组疾病，被称为卒中模拟病（Stroke mimics，SM），又称假性卒中或类卒中。
在日常的急诊接诊工作中，非常容易造成误判，从而耽误治疗。那么这类疾病都有哪些呢？本文做了汇总，供临床参考。
01
Todd’s 麻痹
Todd’s 麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常，即是在癫痫发生出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是局部的也可以是全身的，但通常只发生在身体的一侧。
最常见于全身强直阵挛发作 (大发作) 以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天。
表 1. 卒中与 Todd’s 麻痹的鉴别
（图片来源：作者提供）
02
低血糖脑病
成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如心慌、手抖、出汗、四肢乏力，也可以出现神经精神症状如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等，当患者表现为神经功能缺损症状时，很容易被误诊为急性脑卒中。
相同点：1. 急性起病；2. 均可出现神经功能缺损症状；3. 颅脑磁共振可表现为 DWI 高信号、ADC 低信号。
鉴别点：1. 询问病史一般都有诱因，如胰岛素或磺脲过量、酒精中毒等；2. 急查血糖异常，迅速纠正血糖后神经功能缺损症状消失；3. 颅脑磁共振经常累及皮层、皮层下、海马、胼胝体压部、桥臂等处，皮层受累时双侧往往不对称，右侧半球更容易受累。
图 3. 低血糖脑病 DWI + ADC
03
MELAS
线粒体脑肌病是一组由于线粒体 DNA 或核 DNA 缺陷引起线粒体呼吸链氧化磷酸化功能障碍，同时累及中枢神经系统和肌肉系统的遗传性疾病，临床表现具有多样性，包括线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）、肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维、Keams-Sayre 综合征、Leigh 综合征、Alpem 综合征等，其中 MELAS 最常见。该病多属母系遗传。
相同处：1. 均可出现部分神经功能缺损症状，譬如偏瘫、失语、精神异常、意识障碍等；2. 颅脑磁共振可表现为 DWI 高信号、ADC 低信号。
鉴别点：1. MELAS 患者可能反复多次发病，临床表现复杂多样，可以出现瘫痪、癫痫等情况；2. 该类患者多身材矮小、体型偏瘦，多存在先天性心脏病；3. 颅脑磁共振：大脑皮质多发、游走性信号异常，长 T1、长 T2 信号，急性期 DWI 为高信号，病变区域不按血管分布；MRS 可见额叶病灶倒置乳酸峰；4. ASL 高灌注，以及 MRA 血管分支增加；5. 线粒体 DNA 分析可在 80% 的患者中发现 tRNA 基因 3243A > G 点突变。
图 4. MELAS 患者的 DWI、ADC、ASL
04
晕厥
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复，发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。晕厥包括神经介导的反射性晕厥、OH 及直立不耐受综合征、心源性晕厥。
相同点：与后循环卒中均可出现意识障碍。
鉴别点：1. 晕厥一般没有局灶性神经功能缺损症状；而后循环卒中不仅出现意识障碍，还会伴有单侧颅神经损害的症状，有时可伴随精神状态改变；2. 晕厥的颅脑磁共振检查无异常。
05
偏瘫型偏头痛
偏瘫型偏头痛是偏头痛的一种，临床较为少见，是一种常染色体疾病，通常在青少年首次发作。可分为家族性偏瘫型偏头痛及散发性偏瘫型偏头痛。特点是先兆中存在单侧无力表现，并伴视觉、言语或感觉障碍等其他症状。
相同点：1. 急性起病；2. 均可出现神经功能缺损症状。
鉴别点：1. 有典型偏头痛病史；2. 运动症状通常持续时间小于 72 小时；3. 颅脑磁共振及 CTP 大多是正常的，DWI 高信号的少有报道；4. 基因测序：1 型（CACNA1A 突变）、2 型（ATP1A2 突变）、3 型（SCN1A 突变）及其他基因位点。
06
可逆性后部脑病综合征
可逆性后部脑病综合征是指一些特定的临床状态引起的、可逆的、脑皮层下、血管源性水肿，常合并各种急性神经症状。主要表现为头痛、癫痫发作、精神状态改变以及视觉改变或丧失的症状，特点是血管自动调节的短暂失败导致多灶性血管源性水肿。
相同点：1. 急性起病；2. 可出现神经功能缺损症状；3. 颅脑磁共振可显示 DWI 高信号、ADC 低信号。
鉴别点：1. 询问病史一般都有诱因，如恶性高血压、子痫、化疗或服用移植后药物等；2. 可逆性后部脑病综合征病变通常是双侧的、皮质下的，非增强的，主要累及顶枕区，数周后可恢复。
图 5. 可逆性后部脑病综合征的 DWI 像
04. 卒中模拟病预测
目前临床上常应用 TM 评分和 FABS 量表评分来预测卒中模拟病。
1. TM 评分表：TM 分数越高越支持卒中；TM 分数 ≤ 5 分，提示卒中模拟病可能性大。卒中模拟病 TM 分数主要集中在 0～4 分；TM 分数 ≥ 20 分对急性脑梗死的预测率达到 95% 以上。
2. TM 评分表计算公式为：［TM 分数 =（年龄 * 0.2）+ 6（房颤）+ 3（高血压）+ 9（面瘫）+ 5（NIHSS 评分 > 14）- 6（癫痫）］
表 2. TM 评分表
（图片来源：作者提供）
3. FABS 量表评分：当 FABS 分数为 0～1 分时，卒中模拟病预测率为 0；当 FABS 分数为 5～6 分时，卒中模拟病的预测率为 100%。故 FABS 分数越高，越支持卒中模拟病。
表 3. TM 评分表
（图片来源：作者提供）
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文图｜参考文献
投稿｜wangyue5@dxy.cn
参考文献：
1.Todd RB,Schlesinger EB.Clinical lectures on paralysis,disease of thebrain,and other affections of the nervous system[J].Philadelphia,Lindsay&Blakiston,1855.
2.Lee S-H, Kang CD, Kim SS, et al. Lateralization of Hypoglycemic Encephalopathy: Evidence of a Mechanism of Selective Vulnerability. Journal of Clinical Neurology (Seoul, Korea). 2010;6(2):104-108. doi:10.3988/jcn.2010.6.2.104.
3.杨静,印卫兵.神经系统少见卒中模拟病.中国卒中杂志.2021,16(01).
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