脑卒中是一个十分常见的疾病，多数神经内科医生至少一半以上的精力都在诊治脑梗死相关疾病。但很多人不知道的是，卵圆孔未闭是一个更为常见的现象。
正常人群中，每 4 人中就有 1 人存在卵圆孔未闭的情况。只不过如果没有检查，很多人不知道而已。
一个是常见的脑梗死，另一个是更常见的卵圆孔未闭。可以预期，两者会经常的不期而遇。
今天我们就来聊聊，当脑梗死遇上卵圆孔未闭：
要不要介入封堵治疗？
药物治疗方面抗凝还是抗血小板？
如果做了封堵还需要抗栓治疗吗？抗多久？
01
要不要封堵？
未闭的卵圆孔是导致脑梗死的病因？
首先我们需要明确的一个逻辑是：少部分的卵圆孔未闭确实可能会导致脑梗死；同时，大多数的脑梗死并非是卵圆孔未闭导致。
脑梗死 + 卵圆孔未闭如何治疗，首先需要搞清楚的是这个未闭的卵圆孔是导致脑梗死的病因？还是说二者只是偶然地相遇？但是，脑梗死病因的诊断很多时候并非易事。
目前认为如果患者存在以下 5 种高风险情况，提示卵圆孔未闭是脑卒中的病因：
存在房间隔膨出瘤；
暂时或持续性右向左分流；
静脉血栓形成或存在静脉血栓形成的倾向；
脑梗死影像学符合栓塞表现；
缺乏动脉硬化的高危因素。
2013 年提出的反常栓塞风险评分（The Risk of Paradoxical Embolism score），简称 RoPE，可用于评估卵圆孔未闭是否是脑梗死的病因。
RoPE 得分越高，脑梗死由卵圆孔未闭所致的可能性越大。研究表明，RoPE 评分 ≥ 7，脑梗死归因于卵圆孔未闭的可能性为 80%。
表 1. RoPE 评分
卵圆未闭相关卒中
2020 年，一个国际协作组基于现有的研究和证据，提出了一个新的概念：卵圆未闭相关卒中（Patent Foramen Ovale–Associated Stroke）（PMID: 32282016）。
如果一个脑梗死是「卵圆孔未闭相关卒中」，就可以考虑对未闭的卵圆孔进行封堵治疗。我们知道，无论如何推测，一项临床治疗在正式推广之前都需要临床研究的验证。
2012 年开始至今，已有 6 项研究探讨了卵圆孔未闭封堵预防脑梗死的效果：
2012 年 CLOSURE 研究（PMID: 22417252），阴性结果。
2013 年 PC 研究（PMID: 23514285），阴性结果。
2013 年 RESPECT 研究（PMID: 23514286），2 年随访结果阴性。
2017 年 RESPECT 研究（PMID: 28902590），5 年随访结果阳性。
2017 年 CLOSE 研究（PMID: 28902593），阳性结果。
2017 年 Core REDUCE 研究（PMID: 28902580），阳性结果。
2018 年 DEFENSE-PFO 研究（PMID: 29544871），阳性结果。
这些研究采用了不同的患者筛选标准和治疗器械，这可能是研究结果有差异的主要原因。
指南推荐
在要不要封堵，哪些推荐封堵这个科学问题上，美国卒中学会、美国神经病学会、欧洲卒中学会以及国内学会都有相应的指南推荐。阅读这些指南后你会发现，虽然大方向一致，但是有些为了可操作性强而太过激进，有些为了严谨而缺乏可操作性。
我个人推荐美国神经病学会 2020 年的《卵圆孔未闭和卒中二级预防指南》（PMID: 32350058），该指南做出如下推荐：
对于考虑 PFO 封堵术的患者，临床医生应确保按照所有阳性临床试验中的流程进行了彻底的评估，排除其他卒中的病因。
对于考虑 PFO 封堵术的患者，临床医生应通过脑影像检查确认梗死的大小和分布，评估是栓塞还是腔隙性脑梗死（通常累及深穿支，直径 < 1.5 cm）。
对于考虑 PFO 封堵术的患者，临床医生应该完善颈部和颅内血管检查（MRA 或 CTA），排查血管夹层、血管病变和动脉硬化。
对于考虑 PFO 封堵术的患者，临床医生必须进行心电图检查排查房颤。
有房颤风险患者，考虑 PFO 封堵前应接受至少 28 天的长程心脏监测。房颤的危险因素包括年龄 ≥ 50 岁、高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、左心房增大、NT-proBNP 升高、频繁的心房早搏和 P 波离散度增加。美国心脏协会、美国心脏病学院和心律学会近期发布的指南建议，40 岁以上的患者在隐源性卒中后延长心电图监测时间，尽管还需要更多的研究来明确对未经选择的年轻患者和 PFO 患者这样做的获益。
对于考虑 PFO 封堵术的患者，临床医生应该通过经胸心脏超声排查心源性栓子，如果没有发现卒中高危病因，应该进一步完善经食道超声。检查中应该使用气泡造影、瓦氏动作排查右向左分流确定分流的程度。
对于考虑 PFO 封堵术的患者，临床医生应筛查高凝状态。高凝状态是一种卒中可能的高风险病因，会导致治疗方案的改变，需要终身抗凝治疗（例如，在年轻的隐源性中风患者中持续存在中等或高滴度的抗磷脂抗体）。
对于考虑 PFO 封堵术的患者，临床医生可以使用 TCD 发泡实验作为右向左分流的筛查评估，但这并不能代替经胸超声心动图和经食管超声心动图排查心脏栓塞和确认右向左分流是来自心内还是房间隔。
在进行 PFO 封堵术之前，患者应由具有卒中专业知识的临床医生进行评估，以确保 PFO 是卒中最合理的病因。
如果有其他可以解释卒中的明确病因，临床医生不应常规建议 PFO 封堵术。
在进行 PFO 封堵术之前，应由专业医师评估 PFO 分流程度和解剖特征，以评估 PFO 在解剖学上是否适合封堵，确定是否存在可能增加手术风险的其他因素，并解决术后管理问题。
在卒中发现存在 PFO，且经过彻底评估后未发现其他病因的患者中，临床医生应告知患者 PFO 是常见的；它在普通成人中的发生率约为四分之一；很难确定是否是 PFO 导致了卒中；PFO 封堵可能降低特定人群卒中复发的风险。
对于年龄小于 60 岁、患有 PFO 和栓塞性梗死且未发现其他卒中病因的患者，临床医生在权衡潜在获益（减少中风复发）和风险（手术并发症和心房颤动）后可以推荐封堵治疗。
临床医生可能告知患者，存在大量分流可能从封堵治疗中获益。相反，小的分流或非栓塞的单一、小的深部脑梗死患者获益的可能较小，在没有大分流的情况下房间隔膨出瘤是否会影响 PFO 封堵术的获益尚不明确。
PFO 封堵术也可用于其他人群，例如 60～65 岁的患者，其传统血管风险因素低（高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟），并且在彻底评估后没有发现其他卒中病因，包括长程心电监测排除房颤。
PFO 封堵器可用于年轻卒中患者（例如 < 30 岁），这些患者患有单个、小的深部梗死灶（< 1.5 cm）、大量分流，且没有任何可能导致小血管病的血管的危险因素，如高血压、糖尿病或高脂血症。
对于考虑 PFO 封堵术的患者，临床医生和患者应共同决定治疗决策，评估患者的特征与 PFO 封堵阳性试验中的患者特征匹配程度，以及患者对卒中复发风险和不良事件风险的关注倾向。
02
抗凝还是抗血小板？
卵圆孔未闭相关卒中，很多人认为其卒中机制是栓塞，想当然的认为应该首选抗凝治疗。实际上，对于卵圆孔未闭相关卒中，目前没有证据表明抗凝治疗优于抗血小板治疗，所以两者均可。
在这一点上，美国神经病学会 2020 年的指南（PMID: 32350058）有如下推荐：
对于不进行 PFO 封堵术而单独接受药物治疗的患者，临床医生可以推荐使用阿司匹林等抗血小板药物或抗凝药物（华法林或新型抗凝药）。
对于适合 PFO 封堵术治疗的患者，但由于疑似或已证实的高凝状态（定义为易栓症、无诱因的深静脉血栓形成或无诱因的肺栓塞）而需要长期抗凝的患者，临床医生应告知患者，PFO 封堵术联合长期抗凝治疗的疗效不明确。
03
封堵后还需要抗栓吗？
最后，假如一名卵圆孔未闭相关卒中患者进行了卵圆孔封堵治疗，也就是说导致脑梗死的病因理论上已经去除了，那么此时还需要继续抗栓治疗吗？
针对这一科学问题，2019 年《卵圆孔未闭管理欧洲意见书》对卵圆孔封堵术后的管理做出如下推荐：
PFO 封堵术后双抗治疗 1～6 个月是合理的。
之后推荐单抗治疗至少 5 年。
单抗治疗 5 年后是否需要继续单抗治疗取决于权衡其他危险因素导致卒中的风险和出血的风险。
抗血小板治疗的具体药物选择目前主要基于个人经验。
卵圆孔封堵术治疗后残余分流的影响尚不明确。
卵圆孔封堵术治疗后出院前应复查经胸超声；6 个月后复查 TCD 发泡实验以确认是否封堵完全，如果仍有残余分流，应每年复查直到完全闭合。如果随访过程中 TCD 发泡实验存在大量分流或卒中复发，应复查经胸或经食道声学造影。
卵圆孔封堵术治疗后 6 个月内进行任何侵入性操作前应该预防使用抗生素治疗。
04
吴川杰说
以上可以看出，当一名脑梗死患者检查又发现了卵圆孔未闭，关键点在于，仔细筛查患者是否存在其他可以解释此次卒中的病因，明确患者此次卒中是不是「卵圆孔未闭相关卒中」。
毕竟我们谁也看不到脑梗死发生的整个过程，所以病因的诊断只是根据已有检查结果的推测，多数情况下只是可能性大小，不可能完全准确。但是可以明确的是，卵圆孔封堵治疗属于有创操作，有其固有的短期和长期风险，不能盲目扩大其适宜人群。
本文转载自「吴川杰说」，感谢授权！
题图｜站酷海洛
策划｜sheldon
投稿｜wangyue5@dxy.cn
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