带状疱疹后神经痛（PHN）为带状疱疹最常见的并发症。根据德国 S2k 指南[1]，PHN 是指出现皮疹后持续超过 90 d 的疼痛。
带状疱疹患者 PHN 发生率为 5%～30%，一种疼痛为主，或多种疼痛并存，部分病程可达 10 年或更长[2]。
中国带状疱疹诊疗专家共识（2022 版）建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物[3]。
轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；
中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林，或选择阿片类药物，如吗啡或羟考酮等。另外，神经营养类药物甲钴胺有助于缓解神经炎症与神经痛。
推荐加巴喷丁、普瑞巴林，阿米替林、5% 利多卡因贴剂为 PHN 一线治疗药物。
临床实际治疗中多以加巴喷丁、普瑞巴林为基础治疗药物，采用联合用药的方法进行治疗。本文对此进行总结，以供临床参考。
01
加巴喷丁 + 利多卡因凝胶贴膏
加巴喷丁为第 1 代钙离子通道调节剂，也是 2002 年美国食品药品管理局 (FDA) 正式批准的治疗神经病理性疼痛的一线用药[4]。
结合研究
临床治疗结果显示[5]，加巴喷丁联合利多卡因凝胶贴膏用于 PHN 病人的治疗，既能抑制外周敏化，又能抑制中枢敏化，比单一使用加巴喷丁效果更好，同时加巴喷丁使用量相比对照组明显减少。
用药方法[5]：加巴喷丁胶囊第 1 日晚上口服 0.3 g，如耐受第 2 日早晚各口服 0.3 g，第 3 日早午晚各口服 0.3 g，若疼痛不缓解，根据病人的临床疼痛缓解程度及耐受情况适当调整用药量，可将每日 3 次剂量逐渐增加 0.1～0.3 g，最大剂量为每日 1.8 g。利多卡因凝胶贴膏初始为 1 贴，12 h 后撕掉，间歇 12 h 后可再次局部贴敷，连续使用 14 天。
02
加巴喷丁 + 阿米替林
阿米替林通过阻断 5-羟色胺 (5-HT) 和去甲肾上腺素的重摄取、钠通道阻滞作用等机制稳定神经通路，减轻 PHN。
结合研究
临床治疗结果显示[6]，每日服用阿米替林 25～100 mg，低于其抗抑郁剂量 (200 mg)，联合应用加巴喷丁治疗 1 周后患者的视觉模拟评分法 (VAS 评分) 显著降低。
研究显示加巴喷丁联合阿米替林可产生叠加镇痛效应。两组患者不良反应发生率均较低，且症状轻微。
用药方法[6]：加巴喷丁用法用量参照上法，但本研究中采用了最大剂量为 2400 mg/d，超过了中国共识推荐常用有效剂量 1800 mg，故需谨慎观察。阿米替林起始为 25 mg 每晚口服，3 天后加至 50 mg 每晚口服，最大剂量每日 100 mg，分早晚各服 1 次。用药 28 d 评估疗效。
03
普瑞巴林 + 利多卡因凝胶贴膏
普瑞巴林为第 2 代钙离子通道调节剂，呈线性药代动力学特征，疗效无封顶效应。美国 FDA 于 2004 年批准其应用于治疗带状疱疹。口服起始剂量为 150 mg/d，可在 1 周内增加至 300 mg/d，最大剂量 600 mg/d[3]。
结合研究
临床治疗结果显示[7]，普瑞巴林联合 5% 利多卡因凝胶贴膏治疗 PHN 镇痛效果更好，不良反应少，未见明显严重不良反应，可以减少系统用药使用总量，是一种治疗 PHN 安全而有效的新方法。这与 Rehm 等[8]的报道结果一致。
用药方法[7]：5% 利多卡因凝胶贴膏剪块，24 h 内累计贴敷时间不超过 12 h，共贴 4 周。普瑞巴林胶囊口服第 1 周 150 mg/d，第 2 周 300 mg/d，分 2 次口服。治疗期间疼痛好转且数字评分法 (NRS) < 3 以此剂量维持。如疼痛不缓解且 NRS 评分 > 4 逐渐增加剂量，直至增加到最大剂量每日 600 mg。在加量过程中若病人疼痛缓解可耐受则采用此剂量维持。
04
普瑞巴林 + 盐酸羟考酮
临床上阿片类药物、抗抑郁及抗癫痫药、局部麻醉药等均为 PHN 治疗常用药物类型。其中盐酸羟考酮作用于阿片 µ 受体，产生镇痛镇静效果。
结合研究
临床治疗结果显示[9]，普瑞巴林联合盐酸羟考酮治疗可有效减轻 PHN 患者疼痛，减少盐酸羟考酮用量，减少恶心呕吐发生率，但患者头晕及嗜睡发生率略升高。
用药方法[9]：患者在常规治疗（甲钴胺、维生素 B1、维生素 B12、更昔洛韦等）基础上，口服盐酸羟考酮片，初始剂量 10 mg/次，2 次/d，用药 1 周后若症状未出现显著的改善则剂量增加 25%～50%。普瑞巴林初始剂量 75 mg/次，2 次/d，饭后 0.5 h 整粒吞服。持续治疗 4 周。
05
普瑞巴林 + 曲马多
曲马多为合成的可待因类似物，通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外 5-HT 浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用。
结合研究
临床治疗结果显示[10]，普瑞巴林联合曲马多治疗顽固性 PHN 取得了令人满意的效果，在常规使用药物治疗神经病理性疼痛效果不佳时可采用该联合方案。该研究与既往[11]研究报道相类似。
用药方法[10]：普瑞巴林口服初始剂量为 75 mg，2 次/d，根据疼痛程度及不良反应情况调整剂量，若镇痛效果差则增加剂量至 150 mg，剂量增至 300 mg/d 后不再增加。曲马多缓释片基础剂量为 100 mg，2 次/d 口服。
06
普瑞巴林 + 加巴喷丁
普瑞巴林和加巴喷丁均通过降低钙离子的内流，从而降低兴奋性神经递质的释放而发挥止痛等作用[12]。
结合研究
临床治疗结果显示[13-14]，普瑞巴林联合加巴喷丁治疗 PHN，不仅可以降低剂量，迅速有效持久控制疼痛，提高疗效且可以减少不良反应发生，显著优于单用普瑞巴林和单用加巴喷丁。
用药方法[13]：患者在维生素 B1 片、甲钴胺胶囊治疗基础上，第 1 天给予加巴喷丁口服 100 mg，3 次/d，第 2 天 200 mg，3 次/d，第 3 天 300 mg，3 次/d，以后 300 mg，3 次/d 维持，疗程 4 周。前 3 天普瑞巴林口服 37.5 mg，2 次/d，3 天后增加至 75 mg，2 次/d，以后 75 mg，2 次/d 维持，疗程 4 周。
07
普瑞巴林 + 舍曲林
舍曲林是一种选择性 5-HT 再摄取抑制药。近年不断有研究将舍曲林用于神经痛及相关并发症的治疗中。
结合研究
陈英等[16]研究表明舍曲林能提高老年 PHN 患者的镇痛效果。皮治兵等[17]研究表明舍曲林能辅助泛昔洛韦提高镇痛效果，提高 PHN 患者治愈率。
临床治疗结果显示[18]，普瑞巴林联合舍曲林能显著改善胸背部 PHN 患者临床症状，提高治疗有效率，改善疼痛程度和生活质量。
用药方法[18]：患者在常规营养神经药物等对症治疗基础上，口服普瑞巴林第 1 天 75 mg，次日增至 150 mg。盐酸舍曲林口服 50 mg/d。持续治疗 4 周并随访 3 个月后评估疗效。
08
普瑞巴林 + 泼尼松
糖皮质激素由于能减轻宿主炎症反应，减轻组织损伤及神经破坏，近年来被广泛应用于 PHN 的治疗中[19]。
结合研究
Luyten 等[20]研究显示，在使用抗病毒治疗的同时，辅助使用糖皮质激素治疗能有效缓解宿主炎性反应，减轻神经破坏与组织损伤。
李军城等研究显示[21]糖皮质激素与神经阻滞法在改善神经痛方面效果更为突出。
金外淑等研究[22]通过对比不同剂量糖皮质激素治疗 PHN 的效果，结果显示中等剂量糖皮质激素治疗时止痛起效更快，皮损愈合时间更短。
用法用量：患者在常规抗病毒及神经营养治疗基础上，口服普瑞巴林胶囊 75 mg/次，2 次/d，2 周后疼痛缓解者继续按照该剂量口服，未缓解者增加剂量至 150 mg/次，2 次/d，服用至第 3 周末仍未缓解者再增加剂量至 300 mg/次，2 次/d。醋酸泼尼松片口服 10 mg/次，3 次/d。连续治疗 15 天。
丁香园神经时间长期征稿
临床经验、用药心得、病例分析等等都可以和我们分享
投稿邮箱：wangyue5@dxy.cn
作者｜常怡勇 河南省周口市第一人民医院
题图｜站酷海洛
策划｜sheldon
参考文献
[1] Gross GE，Eisert L，Doerr HW，et al. S2k guidelines for the diagnosis and treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia[J]. J Dtsch Dermatol Ges，2020，18(1)：55-78. doi: 10.1111/ddg.14013 .
[2] Johnson RW，Rice AS.Clinical practice. Postherpetic neuralgia[J].N Engl J Med， 2014，371(16)：1526-1533. doi: 10.1056/NEJMcp1403062 .
[3] 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 中国带状疱疹诊疗专家共识（2022 版）[J]. 中华皮肤科杂志，2022，55（12）：1033-1040.
[4] Attal N，Cruccu G，Haanpaa M，et al．EFNS guidelines on pharmaeological treatment of neurnpathic pain[J]．Eur J Neurol，2006，13: 1153-1169．
[5] 刘奎玲，李晓强. 利多卡因凝胶贴膏联合加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛 [J]. 中国疼痛医学杂志，2021，27（5）：386-389.
[6] 杜波，王金良. 加巴喷丁联合阿米替林治疗带状疱疹后神经痛疗效观察 [J]. 中国麻风皮肤病杂志，2016，32（5）：308-309.
[7] 姜媛，陈文琦. 利多卡因凝胶贴膏联合普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛临床疗效 [J]. 中国疼痛医学杂志，2021，27（12）：943-947.
[8] Rehm S，Binder A，Baron R.Post-herpetic neuralgia: 5% lidocaine medicated plaster，pregabalin，or a combination of both? a randomized, open, clinical effectiveness study[J]. Curr Med Res Opin，2010，26(7)：1607-1619.
[9] 刘大船，杨丽丽. 普瑞巴林联合盐酸羟考酮治疗带状疱疹后神经痛的疗效观察 [J]. 中国临床医生杂志，2021，49（7）：800-802.
[10] 李菁，喻燕波. 普瑞巴林联合曲马多治疗顽固性带状疱疹后遗神经痛的疗效和安全性 [J]. 武警医学，2017，28（5）：462-464.
[11] Semel D，MurphyT K，Zlateva G，et a1．Eva/ution of the safety and efficacy of pregabalin in older patients with neropathic pain：results from a pooled analysis of 11 clinics studies[J]．BMCF Am Pract，2010，11(5)：85．
[12] Durkin B，Page C，Glass P．Pregabalin for the treatment of postsurgical pain[J]．Expert Opin Pharmaeother，2010，11(16)：2751-2758．
[13] 孙丽霞. 普瑞巴林联合加巴喷丁治疗中重度带状疱疹后神经痛的临床研究 [J]. 国际医药卫生导报，2015，21（17）：2600-2602.
[14] 朱志国. 普瑞巴林联合加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效及安全性观察 [J]. 中国实用医药，2020，15（2）：144-146.
[15] 陈英，杨军，李莺，等．舍曲林联合普瑞巴林治疗老年带状疱疹后神经痛镇痛疗效的研究 [J]．中国临床药理学杂志，2015，31( 2) :93-95．
[16] 皮治兵，林海，彭宇，等．舍曲林联合泛昔洛韦治疗带状疱疹神经痛的临床研究 [J]．中国临床药理学杂志，2016，32 ( 13) : 1155-1157．
[17] 蔡薇，丁娟. 舍曲林联合普瑞巴林治疗胸背部带状疱疹后神经痛的临床疗效分析 [J]. 中华全科医学，2018，16（3）：398-400，455.
[18] 陈海谊，陈焕高. 不同剂量糖皮质激素治疗带状疱疹神经痛疗效观察 [J]. 海南医学，2015， 26(17)：2587-2589.
[19] Luyten J，Ogunjimi B，Beutels P. Varicella-zoster virus vaccination under the exogenous boosting hypothesis: two ethical perspectives[J].Vaccine，2014，32(52)：7175-7178.
[20] 李军城. 3 种方法对带状疱疹神经痛的疗效对比研究 [J]. 现代预防医学，2015，42(14)：2677-2679.
[21] 金外淑，高冬，周素荣，等. 联合应用不同剂量糖皮质激素在带状疱疹神经痛治疗中的疗效评价 [J]. 中华皮肤科杂志，2014，47(3)：211-212.
[22] 郑新颖，吴怡峰. 泼尼松联合普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛的疗效观察 [J]. 现代药物与临床，2017，32（6）：1126-1130.
（上下滑动可查看）
暂无评论内容