中年女性突发心源性栓塞，这个细节千万别忽视！-医博网

01. 病例资料

患者，57 岁女性，主因「右侧肢体无力、言语不能 11 小时」入院。

现病史：患者今日 8 点晨起时突发右侧肢体无力、伴言语不能，流涎、口角歪斜，无意识丧失、抽搐、腹痛等。于 10 点就诊于某院中医门诊部，予以针灸等治疗，症状未见明显好转。遂于 17 点就诊于我院急诊科，急查头颅 CT 未见出血灶，考虑急性脑梗死，为进一步治疗由急诊收住我科。发病以来，患者目前精神状态欠佳，体力下降，饮食差。

图 1. 头 CT 示左侧额顶叶片状稍低密度影，边缘模糊。

（图片来源：作者提供）

既往史：患者 10 年前患 Graves 病，未治疗。1 年前因甲状腺危象于当地医院 ICU 治疗，住院过程并发冠心病、心力衰竭、心房颤动，出院后不规律服用药控制甲亢、房颤。

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 96 次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。神经系统专科查体：神清，运动性失语，计算力，定向力，记忆力因失语无法配合，右侧上下肢近端肌力 2 级，远端肌力 0 级，左侧上下肢肌力 5 级，右侧 Babinski 征阳性。NIHSS 评分 17 分。

入院后完善检查：

头颅 MRI 平扫示：

左侧岛叶、额颞顶叶见多发片状 T2 WI 稍高、T1 WI 稍低、DWI 高异常信号。

图 2. 患者 MRI

（图片来源：作者提供）

图 3. 患者心电图

（图片来源：作者提供）

心电图示：心房颤动；ST-T 改变；偶发室性早搏。

心脏超声：左心增大，左室壁运动减低；主动脉瓣退行性变；左室收缩及舒张功能减低。

甲状腺超声: 甲状腺实质回声不均。甲状腺功能提示 TSH 0.01 uIU/mL，T3 3.90 nmol/L，FT3 18.90 pmol/L，T4 321.40 nmol/L，FT4 77.20 pmol/L。

NT-BNP：15654.00 pg/mL，心肌标志物未见异常。

初步诊断：1、急性脑梗死；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、心房颤动；4、甲状腺功能亢进。

02. 诊断思路

定位诊断：

患者言语不能定位于皮质脑干束，右侧肢体无力、病理征阳性定位于左侧皮质脊髓束。

定性诊断：

中老年女性，急性起病，既往冠心病、心功能不全、房颤、甲状腺功能亢进等危险因素，不规律服用药控制甲亢、房颤，此次表现为右侧肢体无力，运动性失语，神经系统查体可见右侧上下肢近端肌力 2 级、远端 0 级，右侧 Babinski 征阳性。头颅 CT 示左侧额、顶叶见片状稍低密度影，边缘模糊。头颅 MR 示左侧岛叶、额颞顶叶见多发片状 T2 WI 稍高、T1 WI 稍低、DWI 高异常信号。

结合病史、查体、影像学检查可诊断为左侧额、颞叶急性脑梗死。

03. 病情分析

1. 急性脑梗死 TOAST 分型：

患者既往患 Graves 病 10 年，未规律用药控制甲亢，后并发甲状腺危象，出现心房颤动、心功能不全等并发症，仍未规律用药。

而心房颤动未用药控制，易在左心房内血液淤积，形成附壁血栓。

本次发病是由于血栓脱落，导致脑栓塞，出现大面积脑梗死，故 TOAST 分型为心源性栓塞型。

2. 治疗思路：

本次患者从发病到就诊于我院急诊科已有 11 小时，错过静脉溶栓时间窗，第一时间给予抗血小板聚集、控制心室率、改善循环等治疗，患者病情逐渐好转，入院后第 10 天开始使用抗凝治疗。

内分泌科会诊，诊断 Graves 病明确，予规律抗甲状腺治疗，定期复查血常规，肝功能。

小结

该患者突发右侧肢体无力、伴言语不能，流涎、口角歪斜，头颅 CT、MR 提示左侧岛叶、额颞顶叶多发急性脑梗死，心电图示心房颤动，患者既往有「Graves 病」，且治疗极其不规律。

由表及里，逐步追查明确此次发病的原因：是由于患者依从性极差，不规律用药，导致小病拖大病，大病变偏瘫。本病例将神经内科、心内科、内分泌科「巧妙」联系起来，在疾病的诊治过程中，我们应该扩展自己的知识面，锤炼自己的临床思维，并叮嘱患者一定要遵医嘱用药！