利伐沙班是一种新型口服抗凝药，广泛用于血栓的预防和治疗。今天看看利伐沙班的常见 9 个认知误区。
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误区 1：目前，利伐沙班和其他「沙班」药物的适应症一样
不一样。
利伐沙班与阿哌沙班、艾多沙班虽然都是 Ⅹa 因子抑制剂，但目前它们批准的适应症不同，利伐沙班批准的适应症最多。需要注意的是，以后可能存在药物新增适应症、扩大适应症的情况。
表 1 沙班类药物的适应症
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误区 2：利伐沙班可以取代华法林
不能完全取代。
适应症方面，利伐沙班不能用于机械人工瓣膜、中、重度的二尖瓣狭窄（通常为风湿性）[1]。因为，曾在机械瓣及中重度二尖瓣狭窄的患者中进行过研究[2]，疗效不理想。
特殊人群方面，利伐沙班在轻中度肾功能不全患者中应用的循证证据充分，是这些患者优选的抗凝药物。但是对于终末期肾病患者，可能优先考虑使用华法林[2]。华法林不依赖肾脏（仅通过肾脏排泄无活性的代谢产物），肾功能不全患者可根据 INR 调整剂量。由于缺乏强力证据，指南不推荐 CKD 4～5 期患者使用利伐班，但根据药代动力学研究和肾脏排泄特征，FDA 增加了利伐沙班用于透析患者治疗的适应证[1]。
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误区 3：利伐沙班用于房颤 10 mg qd 给药
10 mg qd 给药不合理。
对于非瓣膜性房颤患者，说明书并未提及 10 mg qd 的用法，常规推荐剂量 20 mg qd，该剂量同时也是最大推荐剂量。
对于低体重、高龄（＞ 75 岁）的患者，肾功能不全患者（肌酐清除率15～49 mL/min），剂量可减少为 15 mg qd。
说明书中 10 mg qd 适用于预防择期髋关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成，以及完成至少 6 个月标准抗凝治疗后持续存在深静脉血栓和/或肺栓塞风险的患者。
表 2 指南/共识的剂量推荐
基于以上的指南/共识，对于非瓣膜性房颤患者，利伐沙班的剂量通常为 20 mg qd，特殊情况下 15 mg qd，10 mg qd 不适宜。
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误区 4：利伐沙班餐前、餐中、餐后服用都一样
利伐沙班服用时间与剂量相关：15 mg 或 20 mg 片剂应与食物同服；10 mg 可与食物同服，也可以单独服用。
原因：药代动力学试验显示，10 mg 的利伐沙班不管是在空腹还是在餐后，生物利用度达到 80～100%，也就是说，进食对 10 mg 的利伐沙班无影响。但是对于 15 mg 或 20 mg 的利伐沙班片剂，空腹条件下服用吸收并不完全，生物利用度仅有 66%，而随餐同服，可以使生物利用度提高至几乎完全吸收。
英国药品与保健品管理局 2019 年 7 月发布：近期收到一些服用 15 mg 或 20 mg 利伐沙班的患者发生血栓栓塞事件的报告，报告者怀疑这是由于患者空腹服药所致，提醒患者应在进食中服用 15 mg 或 20 mg 利伐沙班片。
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误区 5：利伐沙班可以与其他药物随意混用
与华法林比较，利伐沙班的优势之一是药物和食物相互作用很少。尽管这样，在用药时，仍不能掉以轻心。
利伐沙班是 Ｐ-gp 和代谢酶 P450 的底物，同样要密切关注药物 – 药物相互作用。
不推荐利伐沙班与以下药物联用：吡咯类抗真菌药（例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或 HIV 蛋白酶抑制剂（例如利托那韦）等。
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误区 6：不知与其他抗凝药物如何转换
临床中患者可能因为某些原因需要变换抗凝药物的种类，不同抗凝药物的转换原则需在保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险。
表 3 利伐沙班与其他抗凝药物如何转换
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误区 7：不知围手术期如何调整
根据患者肾功能不同及手术出血风险不同，术前停用时间也不同，大多数患者术前停药 24～48 h，可以安全地接受手术治疗。一旦确定已充分止血，应该重新使用利伐沙班。
表 4 围手术期利伐沙班的调整[7]
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误区 8：利伐沙班没有拮抗剂
传统口服抗凝药华法林出血时可以用维生素 K 拮抗。至今，一些新型口服抗凝药同样有对应的拮抗剂。
达比加群酯的拮抗剂依达赛珠单抗已在中国上市。利伐沙班等 Ⅹa 因子抑制剂的特异性拮抗剂是 Andexanet alfa[8]。
该药是一种经过酶解无活性的重组 Ⅹa 因子蛋白，与 Ⅹa 抑制剂有高度亲和力。Andexanet alfa 已于 2018 年经 FDA 批准用于继发于利伐沙班和阿哌沙班的危及生命出血或未控制的出血，但在我国未上市。
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误区 9：利伐沙班不需要监测
由于利伐沙班的药代动力学和药效学反应具有可预测性，通常无需常规监测。但是在某些特殊情况下，监测也是必须的。
特殊临床情况包括：高龄、低体重、肝肾功能障碍、发生威胁生命的大出血或颅内出血、怀疑超剂量服药、怀疑有药物的相互作用以及需要进行急诊手术时[9]。利伐沙班可采用抗 Xa 因子活性测定方法进行定量，凝血酶原时间（PT）可用于定性排除高浓度的利伐沙班。
参考文献
[1]Daniel TT Chong, Felicita Andreotti, Peter Verhamme, et al. Direct Oral Anticoagulants in Asian Patients with Atrial Fibrillation: Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology on Strategies for Thrombotic and Bleeding Risk Management. Eur Cardiol. 2021 May 28; 16: e23.
[2]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会.静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识.《血管与腔内血管外科杂志》.2021年1月。
[3]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志, 2022, 26(1): 74.
[4]中华医学会心血管病学分会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识[J].中华心律失常学杂志, 2014, 18(5): 321-9.
[5]Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation[J]. Europace, 2021, 23(10): 1612-76.
[6]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识[J.中华心血管病杂志, 2020, 48(7): 552-64.
[7]Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.
[8]郭维，石茂静. 口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J]. 中国急救医学, 2021, 41(4): 285-293.
[9]赵晓静, 门剑龙, 任静. 非维生素K拮抗口服抗凝药的实验室监测进展[J]. 临床检验杂志, 2021, 39(5):6.
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投稿：wangyue5@dxy.cn题图来源：站酷海洛
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