在 2024 年 9 月 19～22 日召开的中华医学会第二十七次神经病学学术会议上，华中科技大学同济医学院附属同济医院朱遂强主任就《抗癫痫发作药物撤药的临床证据》为主题进行了精彩汇报。
在癫痫治疗领域，虽然大约 70% 的患者通过用药能够实现无发作状态（简称 CCF），但这一过程中伴随不同程度的药物副作用。因此，癫痫的终极目标不仅是控制发作，更是减少药物依赖并最终实现停药，让患者能更好地融入社会。
然而，关于如何安全有效地撤药以降低复发风险，当前缺乏充分的循证医学证据，主要依赖于专家的经验性治疗。
朱遂强主任提出应该着眼于整合现有国内外研究及指南，提出一种更加科学合理的撤药策略，旨在为癫痫患者提供一个更安全的减药、停药方案。
01
CCF 治疗后复发风险及影响因素？
CCF 治疗后复发风险与持续用药时长、患者年龄及脑电图异常等因素有关。
成年人在 CCF 无发作后 2 至 5 年内停药，复发风险相近；
对于非局灶性癫痫，可能需长期用药以降低复发风险。
儿童患者的 CCF 持续时间较短，半年至两年内复发风险较低。
脑电图异常，尤其是阵发性和局灶性异常，显著增加复发风险。
02
哪些因素会增加癫痫的复发风险？癫痫综合征对复发风险的影响如何？
癫痫的复发风险受多种因素影响：不规律用药、特定的发作类型、明确的病因、脑部结构异常、以及发病年龄等。
一些结构性异常如灰质异位和皮质发育不良增加了治疗难度及复发风险。此外，早期发病（1 岁以内）和成人后的迟发性癫痫复发风险较高。
具体情况如下：
首先，明确的癫痫病因：精神发育迟滞、脑电图异常及神经影像学结构性异常会增加复发风险。
其次，发病年龄对复发风险也有显著影响，一岁以内发病者的复发风险最高，随着年龄增长至四岁以后进入低复发期，直至成年晚期复发风险再次上升呈 U 型曲线。
此外，药物使用状况如联合用药、新型抗癫痫药与传统抗癫痫药的对比以及低剂量维持均会影响复发风险，目前尚无充分证据表明新型抗癫痫药具有更低的复发风险。
癫痫综合征的性质决定了其复发风险差异显著。自限性癫痫综合征如婴儿良性中央颞区癫痫或儿童良性枕叶癫痫，在成功控制发作后几乎没有复发风险，并最终可完全停药；而对于难治性癫痫综合征，如 Lennox-Gastaut 综合征、West 癫痫综合征和癫痫脑病，尽管多药治疗可能有效控制发作，但仍难以减药或停药，复发风险极高。
03
为避免癫痫复发风险，药物治疗策略？
一项针对儿童的研究表明，无论是快速减药（每两周减少药物剂量 2%）还是缓慢减药（每三个月减少药物剂量 25%），在短期内并无明显影响复发风险的显著差异。
但在实际操作上，医生通常倾向于采取较慢的减药速率，尤其是单药治疗时建议减药时间不超过六个月，联合用药时则不超过三个月。
同时，长期服药期间若多次尝试减药失败，可考虑持续药物治疗，而不一定需要过渡到低剂量维持治疗。
04
癫痫如何分类？哪些停药复发风险高？
癫痫分为局灶性和全面性发作，其中局灶性发作的复发风险较高。
自限性癫痫综合征包括儿童良性癫痫和特定类型的枕叶癫痫，这类癫痫最终可完全停药且几乎没有复发风险。
耐药性癫痫综合征则难以停药或减药，治疗难度大。儿童与成人的减药速度无显著差异，但临床实践中倾向于采用较缓慢的减药方式以降低复发风险。
单药治疗建议减药时间不超过六个月，联合用药则不超过三个月。癫痫的持续时间和家族史等因素不影响药物复发风险。
05
如何综合评估复发风险？
复发风险受多种因素影响：病程、发作频率、年龄等。
存在特定的复发风险评分系统，有助于指导治疗决策。治疗后，特别是撤药初期，复发风险最高，但大多数患者能够再次实现无发作状态。监测频率需谨慎，以儿童为例，可从半月一次逐渐增至每年四次左右。药物治疗效果因个体差异而异，长期用药或手术后复发风险依然存在，朱教授强调个性化治疗方案的重要性。
06
不同类型的癫痫发作其复发风险特点？
不同类型癫痫发作的复发风险各不相同。
全身性强直-阵挛性发作（GTCS）仅表现为 GTCS 的患者药物应答良好，但常会出现间歇性缓解后复发的现象；
部分性发作中的复杂部分性发作（TC），虽然药物效果良好，但复发率依然较高。
相反，失神发作患者的药物反应好且复发风险较低，约三分之一患者能够完全停药。
07
癫痫患者停止药物治疗后的复发风险与服药时长的关系是？
撤药后第一年内是复发风险最高的时期，而五年之后则明显降低。大多数情况下，在完成规范疗程后，撤药后仍有约 80% 的患者能够维持无发作状态。
具体而言，成人患者建议服用药物至少两年，而儿童患者需服药一年半至两年。此外，对于存在结构性异常或局灶性发作等复杂情况的患者，需延长监测时间和慎重处理。
08
关于癫痫药物撤离的最新指南有哪些关键内容？
美国指南强调缺乏高质量 RCT 临床证据的支持下制定框架式推荐。
其中，成人无发作两年可考虑停药, 但需评估风险;
对于儿童, 建议一年半至两年无发作;
脑电图和影像学用于辅助决策;
强调个体化治疗原则, 根据病情及患者状况调整用药策略；
提醒存在复发风险时需要更长时间观察;
指出特定情况下如脑结构性损伤或脑电图异常者不宜匆忙停药;
在选择药物顺序和剂量时需谨慎, 首选副作用小、疗效好的药物;
推荐长期随访以监测复发情况, 并据此调整治疗方案。
小结
朱教授深入探讨了癫痫治疗中的多个关键方面，着重于复发风险的影响因素、治疗策略及药物管理。
首先，指出了不同类型的癫痫发作及其背后的病理改变如慢波睡眠周期和脑电图异常会增加患者的风险。
其次，在治疗策略上，讨论了单药治疗与联合用药的利弊，特别是注意到了撤药过程中较高的复发风险，并强调了个体差异和病情特异性在治疗计划制定中的重要性。
此外，通过持续监测和细致评估，可以有效降低复发风险，尤其是在撤药期间。还提及了美国关于癫痫治疗的指南，突出了个体化治疗的原则，同时提醒即使有指南指导，具体的治疗决策也需要根据患者的实际情况进行灵活调整。
总体而言，通过精准诊断、个性化治疗方案及紧密监测来有效管理并减少癫痫患者的复发风险。
本文整理自朱遂强教授讲座《抗癫痫发作药物撤药的临床证据》，感谢朱遂强教授的审核！
整理｜张群英
投稿｜wangyue5@dxy.cn
暂无评论内容