在 2024 年 9 月 19～22 日召开的中华医学会第二十七次神经病学学术会议上，来自首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的王丹丹老师分享了一例视网膜血管病变伴白质脑病和全身表现（RVCL-S）的病例报告。现将内容整理如下。
视网膜血管病变伴白质脑病和全身表现（RVCL-S）是一种单基因常染色体显性遗传脑小血管病，诊断缺乏特异性，主要临床表现包括视网膜病变、局灶神经系统症状以及其他系统症状。
头颅 MRI 常表现为不同部位的白质病变，包括瘤样病变、伴结节或边缘强化的点状 T2 高信号以及多于正常同龄者的非强化 T2 高信号，边缘强化伴长期弥散受限以及长期对比增强是较为特征性的影像表现。目前 RVCL-S 无特异性治疗方案，通常为对症治疗。
01. 病例回顾
患者男，46 岁，因「头痛、记忆力下降 1.5 年，睡眠增多 8 月，左肢无力 5 月」入院。
现病史：1.5 年前感冒后出现阵发性右前额胀痛，发作 2～3 次，每次持续 1～2 分钟，伴记忆力下降、反应迟钝，驾车时忘记目的地。颅脑 MRI 考虑胶质瘤，给予冠切右额开颅肿瘤切除术、甘露醇静滴后记忆力下降及反应迟钝好转，余症状恢复。
8 个月前劳累后睡眠增多，每日睡 11～12 小时。颅脑 MRI 发现新发病灶、考虑血管炎，给予甲泼尼龙静滴，序贯泼尼松片口服 (因考虑占位，泼尼松片口服 3 天后停服)，复查颅脑 MRI 病灶较前无变化，睡眠增多改善。
5 个月前出现左侧肢体无力，左上肢尚能抬举持物，左下肢走路拖曳。行全外显子基因检测，给予泼尼松片口服，左侧肢体无力好转，自行停服 1 周后左下肢无力加重，重新口服泼尼松片至今，仍有左侧肢体稍无力。
既往史：高血压病史 5 年，最高 170/110 mmHg；肾功能异常病史 8 个月。长期大量吸烟饮酒史。
家族史：母亲及两哥哥均于 40 岁左右去世，长兄为可疑突发「心脏病」，二哥为可疑「抑郁」 坠楼身亡；父亲 84 岁因脑梗死去世。姐姐体健。
入院查体：BP 128/78 mmHg，记忆力下降，左上肢肌力近端 5 级、远端 5 – 级，左下肢肌力 5 – 级，左侧肢体腱反射稍活跃，双侧 Babinski 征阳性。
02. 辅助检查
入院前辅助检查
1）影像学检查：
颅脑 CT：右侧额叶术后改变，双侧额叶大片低密度病灶，伴周边水肿，左侧侧脑室受压，中线左偏；双侧额叶、顶叶和颞叶皮质及皮质下、基底节区可见散在细小点状钙化（图 1）。
颅脑 MRI 平扫+增强：右侧额叶术后改变，左侧额叶可见大片状长 T1、长 T2 信号影；DWI 见双侧额叶不规则片状高信号影，ADC 见左侧额叶大片状低信号影；增强扫描见双侧额叶有不规则环形强化病灶。
全身 PET-CT：左侧额叶、双侧基底节区片状低密度，左侧额叶低密度区内结节样 FDG 代谢增高。
图 1. 颅脑 CT
2）实验室检查：
脑脊液常规和生化（图 2）：
图 2. 脑脊液常规和生化
中枢神经系统脱髓鞘疾病谱(血清 + 脑脊液)：抗NMO、MBP、MOG、Flotillin-1/2 抗体 lgG 均阴性。副肿瘤性神经综合征谱、自身免疫性脑炎谱(血清 + 脑脊液)均阴性。
肾功能：尿素氮 8.18 mmol/L(↑)，肌酐 146 μmol/L(↑)。
3）眼底荧光造影：双眼眼底散在视网膜内微血管异常，动静脉短路，小片无灌注区。
4）病理：镜下见大脑皮质及白质结构，局部白质水肿，局部脑实质大片坏死、灶性钙化，坏死区内多量小血管玻璃样变性，管腔狭窄、闭塞，部分血管纤维素性血栓形成；病灶旁血管周围淋巴细胞浸润，淋巴套袖形成，局部呈透壁性浸润，并见反应性星形细胞增生及多量吞噬细胞浸润。考虑为特殊类型的小血管病变，血管炎不除外。
5）基因检测：全外显子基因检测 TREX1 基因有 1 处杂合变异。患者儿子全外显子基因检测 TREX1 基因有 1 处杂合变异。患者女儿基因检测未见明显的异常。
入院后辅助检查：
1）影像学检查：颅脑 MRI 平扫 + 增强：右侧额叶可见大片状长 T1、长 T2 信号手术残腔，增强扫描术区边缘及术区硬脑膜可见线样强化。双侧额叶皮质下见多个 T1 稍低、T2 稍高信号，FLAIR 高信号、 DWI/ADC 弥散受限病灶，增强扫描环形强化（图 3）。
图 3. 颅脑 MRI 平扫 + 增强
左侧大脑中动脉高分辨率 MRI + 增强：左侧大脑中动脉分叉后上干管壁环形强化，血管炎?（图 4）
图 4. 左侧大脑中动脉高分辨率 MRI + 增强
2）实验室检查：尿素氮 11.1 mmol/L(↑)，肌酐 122.4 μmol/L(↑)，甘油三酯 3.41 mmol/L(↑)，总胆固醇 8.78 mmol/L(↑)，低密度脂蛋白 5.96 mmol/L(↑)。免疫球蛋白 4 项：lgG 5.63 g/L(↓)、lgM 0.21 g/L(↓)。
3） 眼科光学相干断层扫描 (OCT)：双眼视盘血流减低，考虑低灌注。眼底荧光造影未能复查。
03. 病例回顾
临床诊断：视网膜血管病变伴白质脑病和全身表现、高血压 3 级(很高危)、肾功能不全、高脂血症。
入院后治疗：继续醋酸泼尼松 20 mg/d，减轻血管源性水肿，同时予降脂、控制血压治疗。经慎重讨论与沟通，给予利妥昔单抗 1000 mg (第 1 天 100 mg、第 2 天 400 mg、第 3 天 500 mg)静滴，患者无不适。住院期间，无新发肢体无力、麻木或其他不适，准予出院，半月后可再次输注利妥昔单抗。
随访情况：
患者于 2021 年 8 月 12 日出院，出院时病情无明显变化。
2021-9-19 第二次输注利妥昔单抗，分两次，共 1000 mg，患者无新发不适。
2022-3-17 第三次输注利妥昔单抗，分两次，共 1000 mg，患者无新发不适。
2023-2-8 第四次输注利妥昔单抗，分两次，共 1000 mg，患者无新发不适。
2023-3-27 患者发热，热退后出现言语减少，未予重视。
2023-5-6 左右出现在菜市场容易迷路，走失 3 次，回家走错楼层，穿反衣服，不会用手机打电话及支付等。
2023-7-20 左右家属发现患者习惯向右视。走路向右。均未再次住院。
2023-8-10 再次住院，复查头颅 MR 病灶范围较前增大, 予甲强龙 500 mg*3 d,250 mg*3 d,125 mg*3 d 后头部不适及对答较前改善，序贯甲泼尼龙 48 mg qd 治疗 (-4 mg 每周)。
2023-10-27 拟再次评估病情，患者出现发热、肺部感染, 后合并肺栓塞，转至重症医学科对症治疗，好转后出院。未再次输注利妥昔单抗等相关药物。
（可上下滑动）
04. 专家讨论
本次大会也特别设置了专家面对面，对于病例进行讨论的环节。
在该环节中，来自解放军总医院的黄旭升教授指出 RVCL-S 是单基因遗传性小血管病，常染色体显性遗传，有家族史，起病年龄在 35～50 岁。该患有肾病、高血压，存在相关的多系统损伤，尤其视神经的损伤，患者往往自己不知道，因为他从小视力就会受一定影响，因此将来临床上我们在这方面要特别注意。
影像学上可以像血管炎，可以像肿瘤，最突出的表现就是颅脑 CT 见散发点状的钙化，颅脑 MRI 可有白质异常信号及占位效应，84% 患者存在环形强化，且环形强化病灶随时间推移可逐渐消退，强化病灶的核心在 DWI 表现为弥散受限，ADC 呈低信号，平均可持续 4.5 个月。
黄旭升教授强调，RVCL-S 由 TREX1 基因突变导致，主要引起血管内皮功能障碍、血管基底膜受损，导致微血管内血流减少甚至消失。病理可以是炎性损伤，就是在血管周边，但是继发的，做高分辨核磁也可看到类似血管炎相应的一些改变，但它不是原发的血管炎。RVCL-S 脑组织病理学检查，光镜下可见融合成片的白质缺血、坏死，其中可伴随局灶钙化，反应性胶质细胞增生，小血管管壁增厚、纤维素样坏死、玻璃样变性、管腔狭窄，部分存在缺血、坏死，附近慢性炎性细胞浸润。
黄旭升教授总结，该患者有头痛、记忆力下降、左侧肢体无力、视网膜微血管病变及肾功能异常。其母及 2 个哥哥均在 40 岁以后早逝，颅脑 MRI 平扫 + 增强示右额叶术后改变，左侧额叶可见大片状长 T1、长 T2 信号影，DWI 可见双侧额叶不规则片状高信号影,ADC 可见左侧额叶大片状低信号影，增强扫描可见双侧额叶有不规则环形强化病灶。基因检测发现患者及其子均为 TREX1 基因有 1 处杂合变异，患者女儿基因检测未见明显异常。考虑诊断 RVCL-S 明确。
该患者对激素治疗、Cd20 单抗治疗均有效果，但目前 RVCL-S 无特异性治疗方案，临床上仍需进一步探索。
本文整理自首都医科大学附属北京天坛医院王丹丹老师病例汇报，感谢王丹丹老师的审核！
整理｜许静
投稿｜wangyue5@dxy.cn
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