邱峰教授：头晕与脑动脉夹层-医博网

中华医学会第二十七次神经病学学术会议于 2024 年 9 月 19～22 日在郑州市顺利召开。此次会议有幸邀请到解放军总医院邱峰主任就头晕与脑动脉夹层为主题进行了精彩汇报，主要内容如下。

后循环梗死及其诊断挑战

邱峰教授提出头晕作为常见症状，其诊断复杂，易导致临床诊断的困难和延误。

头晕有多种可能成因，包括急性、发作性和慢性疾病，以及涉及中枢、视觉和本体感觉系统的问题。

邱峰教授特别强调了急性前庭综合征的诊断与治疗，如前庭神经炎、中耳疾病导致的眩晕等。在所有急性前庭综合征中，后循环梗死是最令人担忧的，因为它可能导致复杂且不典型的症状，如头晕、眩晕、吞咽困难和肢体症状。

由于解剖结构特殊，后循环包括椎动脉和基底动脉系统，其不同部位可能引发多种疾病，如动脉粥样硬化和夹层。然而，核磁共振成像在诊断这类疾病时往往存在局限性，容易导致诊断困难。

夹层的诊断和病因

1. 邱教授提出夹层是一种血管撕裂的情况，人们可能认为它离我们很远，但它实际上在人群中并不罕见。

2. 发病率：后循环夹层的发病率大约在10万分之1～1.5，尤其当椎动脉出现撕裂时，可能无明显症状，导致误诊。

3. 发病机制：夹层的发病机制复杂，包括自发性、外伤性和先天性因素。

如血压高导致的血管内膜损伤或机械发育不良。

外伤，包括日常生活中的意外，也是夹层的一个常见原因。

此外，某些药物使用和血管发育异常也可能增加夹层风险。

椎动脉夹层及其临床表现

邱教授强调椎动脉夹层可能导致的严重症状，如剧烈头晕，以及不常见症状如血压问题。

邱教授强调了超声检查在椎动脉夹层诊断中的重要性，相比于核磁共振可能更有效。提醒了在检查血管损伤时，需要仔细查看原始图像以发现可能的血肿和内膜损伤，如通过 CTA 和核磁检查。

邱教授特别指出椎动脉夹层可能在没有明显症状的年轻人中出现，引发神经麻痹或偏瘫等严重后果。

图 1. 颅外段椎动脉夹层的分类：（a）假腔向外型椎动脉夹层;（b）假腔向内型椎动脉夹层（红色代表血流方向）

（来源：参考文献 1-2 ）

MRA 在动脉疾病诊断中的应用与挑战

邱教授提出在动脉疾病的诊断中，核磁共振血管造影 (MRA) 被广泛采用，但由于需要仔细观察上百张序列图像，许多临床情况可能在合成图像中被忽略。

此外，对于造影技术的不熟悉也增加了诊断难度。典型的血管影像表现，如线样征和内膜悬浮物，有助于快速识别疾病，而夹层动脉瘤等复杂情况的正确识别，需要深入分析三维图像，以避免漏诊。

对于脑缺血病人出现的头痛症状，应考虑是否存在动脉夹层，且目前在选择抗血小板或抗凝治疗时，需个体化评估，因严重颅内段疾病常导致不良后果，而颅外段有更多治疗选择。

案例分析 1

一位 25 岁男性患者因间断性头痛、头晕和恶心就诊，CT 检查发现急性小脑梗死。患者有劳累后打喷嚏史，血压偏高，颈部血管超声显示右侧椎动脉低流高阻。治疗过程中发现椎动脉 V2、V3 段存在漂浮血栓，考虑取栓但因血管弯曲和血栓位置问题。经过药物调整，患者情况逐渐改善。

此案例反映了青年卒中诊断和治疗的复杂性。

案例分析 2

一位 33 岁男性在游泳后突然出现左眼一过性视力丧失，经诊断发现患有颈突过长综合征，导致颈动脉受压，进而影响眼部血液循环。患者原有高血压，经检查排除其他常见病因，最终通过高分辨率核磁共振和 CTA 确诊。治疗方法包括抗凝和营养神经治疗，但视力未见明显改善。

案例强调了详细病史询问的重要性以及对罕见疾病的认识。

案例分析 3

邱教授讨论了针对一位 48 岁男性患者复杂病例的处理过程，该患者出现头晕症状，被误诊并接受溶栓治疗。通过进一步检查发现患者实际为颈动脉夹层，而非简单的动脉硬化。强调了在处理青年脑卒中患者时，需要详细追问病史，仔细评估，并进行精确的血管疾病诊断，避免误诊和错误治疗。此外，邱教授引用了一个法医鉴定案例，强调了在判断死亡原因时，不仅要关注器官损伤，还要注意血管健康状况，以避免冤错案例的发生。

三问三答

在处理颈动脉狭窄的患者时，有哪些注意事项？

如何区分颈动脉夹层和动脉粥样硬化性脑梗死？

邱教授指出对于颈动脉狭窄患者，尤其是出现头晕症状且反复发生脑卒中的病例，需要仔细追问病史，特别是是否伴有高血压、高脂血症等危险因素。

在溶栓治疗前，要明确患者是否存在夹层的情况，因为溶栓治疗在夹层患者中可能带来额外风险。

同时，介入治疗并非所有患者都适用，应根据病情综合判断。颈动脉夹层与动脉粥样硬化性脑梗死在临床表现上可能相似，但治疗方法截然不同。

颈动脉夹层患者在溶栓治疗前必须排除，因为溶栓可能加重夹层破裂风险。而对于青年卒中患者反复出现头晕症状，可能并非普通的动脉粥样硬化组成，而是夹层，需要通过详细检查（如高分辨核磁、CTA）和病史追问来确定病因。

在评估病情和治疗方案时，医生需注意区分这两种疾病，以免误诊和延误治疗。

对于后循环血管缺血和出血的患者恢复情况，有哪些评估标准和治疗方法？

邱教授指出对于后循环血管缺血和出血的患者恢复情况，评估标准通常依据病情严重程度、恢复速度以及患者的具体表现来确定，例如恢复到正常活动状态的时间点、是否存在持续的头晕等症状等。邱教授指出针对这类患者，目前尚无特定的远程评估手段可以提供准确判断。

邱教授着重强调了脑血管疾病，特别是脑血管夹层的重要性和临床诊断中的挑战性。特别强调了急性前庭综合征和后循环梗死的严重性，详细讨论了后循环解剖结构及其可能引发的问题，指出诊断的复杂性和挑战。还提到了夹层的多种原因和超声检查的重要性，以及 CTA 和核磁共振在评估中的注意事项。

邱教授也强调了核磁共振 MRA 在血管检查中的重要性，提醒医生不要仅依赖合成图像而忽视对原始图像的详细分析，这对于识别血管异常和诊断疾病至关重要。特别是在处理夹层动脉瘤等复杂病例时，观察影像特征如线样征和内膜悬浮物，能够提高诊断的准确性。