高血压是导致我国居民心血管疾病死亡的最重要的危险因素。为实现高血压临床诊治标准化、提升我国高血压诊治水平，《中国高血压临床实践指南》近期重磅发布，针对高血压（包括原发性高血压和继发性高血压）领域诊疗相关的临床问题给出的循证推荐。
高血压的诊断
1、诊断标准
★ 推荐我国成人高血压的诊断标准为收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg（1B）。
★ 推荐收缩压 130~139 mmHg 和（或）舒张压 80~89 mmHg 的血压水平为高血压前期（1B）。
2、危险分层
★ 高血压前期及高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危（GPS）。
表 1：高血压前期及高血压患者心血管危险分层
表 2：影响高血压患者心血管危险分层的重要因素
3、测量方法
（1）测量设备：推荐成人采用经过标准化方案验证的上臂式电子血压计测量血压（1B）。
（2）测量方法：
★ 测量血压前安静休息 3~5 min，测量时坐在带有靠背的椅子上，双足平放于地面，两腿勿交叉。上臂平放于桌面，血压计袖带中心保持同心脏水平（1D）；
★ 选择合适的袖带（气囊长度为臂围的 75%~100%，宽度为臂围的 37%~50%，袖带气囊宽 12 cm、长 22~26 cm 适用于大多数成人）进行血压测量，上臂围 > 42 cm 者可选择腕式电子血压计（1B）；
★ 测量血压的上臂应充分暴露或只覆盖单层衣物（勿挽袖子），袖带下缘置于肘窝上方 2~3 cm（1C）；
★ 每次测量血压至少获得2次血压读数，每次间隔 1~2 min，取 2 次读数的平均值；若第 1 次与第 2 次血压读数的差值 > 10 mmHg，建议测量第 3 次，取后 2 次血压读数的平均值。首次测量血压时应测量双上臂血压，以血压高的一侧为准（2C）；
★ 推荐心房颤动（房颤）患者采用电子血压计测量血压，每次测量至少获得 3 次血压读数，取 3 次血压读数的平均值（1C）。
表 3：血压测量时间及频率
4、血压测量选择
（1）高血压的诊断：可依据诊室血压测量（OBPM）、24h 动态血压监测或家庭血压监测，如有条件优先选择 24h 动态血压监测（2C）。
（2）高血压的管理：建议首选家庭血压监测；若条件不允许，建议根据 OBPM 结合 24h 动态血压监测进行管理（2C）。
高血压的非药物干预
★ 建议对所有高血压患者均进行生活方式干预（2B）。
表 4：高血压患者的非药物干预措施
注意事项：
1、由于身体原因无法完成推荐运动量量的高血压患者，应根据自身情况尽可能地增加各种力所能及的身体活动（1B）
2、超重或肥胖者建议联合低热量饮食和运动进行减重。对于 18~65 岁的高血压患者，如体重指数（BMI）≥ 28.0 kg/m2 且经综合生活方式干预体重控制不佳，可考虑应用经临床研究证实获益的药物控制体重；如 BMI ≥ 35.0 kg/m2 且经非手术方式干预体重控制不佳，可考虑代谢手术治疗（2B）。
高血压的药物治疗
1、启动时机
表 5：降压药物启动时机
2、血压控制目标
表 6：不同高血压患者的血压控制目标
3、降压药物推荐
（1）初始降压药物推荐：推荐将血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂作为无临床合并症的高血压患者的一线初始降压药物（1B）。
（2）联合降压药物治疗
★ 血压 ≥ 140/90 mmHg 者推荐初始联合降压药物治疗（1B）。
★ 需联合降压药物治疗者：建议优先选用单片复方制剂（2C），优先选用肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI）+CCB 或 RASI + 利尿剂组合（2C）。
（3）不同高血压患者降压药物的选择
表 7：不同高血压患者的降压药物推荐
4、阿司匹林
表 8：不同高血压患者阿司匹林的使用
5、药物治疗后随访
表 9：药物治疗后随访间隔
难治性高血压
1、难治性高血压的定义
在改善生活方式基础上应用了可耐受、剂量足够且合理的 3 种降压药物（包括 1 种 ARB 或 ACEI、1 种 CCB、1 种噻嗪类利尿剂）治疗至少 4 周后，诊室和诊室外血压值（包括家庭血压监测或 24h 动态血压监测）仍在目标水平之上。
2、难治性高血压的治疗
★ eGFR ≥ 45 mL/（min·1.73m2），血清钾 < 4.5 mmol/L 者：推荐使用螺内酯（20~40 mg/d）作为第 4 种药物选择（1B）。
★ 不能耐受降压药物治疗、临床特征符合交感神经功能亢进者：肾脏去交感神经术可作为一种降低血压的策略（2B）。
高血压急症
表 10：不同高血压急症的急诊处理原则
继发性高血压
1、继发性高血压的筛查
建议对以下患者进行常见继发性高血压筛查（2C）：
★ 新诊断高血压患者；
★ 发病年龄 ＜ 40岁的高血压患者；
★ 难治性高血压患者；
★ 有继发高血压临床线索或存在广泛高血压介导靶器官损害的高血压患者。
表 11：常见继发性高血压的原因及临床线索
2、原发性醛固酮增多症
（1）筛查人群：建议所有高血压患者至少进行1次原发性醛固酮增多症筛查，尤其是新诊断高血压、难治性高血压或合并低钾血症的高血压患者（2C）。
（2）筛查指标：推荐检测非卧位 2h 的血浆醛固酮、肾素水平，并将醛固酮与肾素比值（ARR）作为原发性醛固酮增多症的筛查指标（1B）：基于肾素浓度的 ARR 切点为 2.0（ng/dL）/（mU/L），基于肾素活性的 ARR 切点为 30（ng/dL）/（ng·mL-1·h-1）（2C）。
（3）确诊试验：如怀疑原发性醛固酮增多症患者初筛 ARR 阳性，推荐卡托普利抑制试验或盐水输注试验作为确诊试验（2C）。
（4）药物洗脱：优先考虑在停用对 ARR 有明显影响的药物（或换用对 ARR 影响较小的药物）的情况下筛查原发性醛固酮增多症；对于未停（换）药条件下检测的 ARR 结果，应合理解读（2D）。
3、库欣综合征：建议对临床怀疑库欣综合征的高血压患者使用过夜 1 mg 地塞米松抑制试验（2D）、24h 尿游离皮质醇（2C）以及午夜唾液皮质醇（2C）中的任一方法进行筛查。
4、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）
（1）筛查人群：①有阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗三联征的患者（1C）；②服用影响肾上腺素能受体的药物、腹压改变、麻醉或手术等诱发 PPGL 症状发作的患者（1C）；③肾上腺意外瘤的患者（1C）；④有 PPGL 或相关遗传综合征家族史的患者（1C）；⑤不明原因心肌损害和应激性心肌病的患者（2D）。
（2）诊断指标：首选血浆游离或 24h 尿液甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）浓度测定（1B）。
（3）肿瘤定位：首选 CT 作为 PPGL 肿瘤定位的影像学检查方法（1B），磁共振成像（MRI）用于探查颅底、颈部副神经节瘤和已有肿瘤转移的患者（1C）；间碘苄胍（MIBG）（1C）、68Ga-Dotatate 正电子发射型计算机断层扫描（PET/CT）（2B）、生长抑素受体奥曲肽显像（2C）等可用于对 PPGL 的功能影像学定位诊断。
（4）基因检测：建议所有 PPGL 患者，尤其是多发性病变、转移性病变、双侧肾上腺病变、家族性 PPGL、有遗传综合征表现的患者进行基因检测（2C）。
5、肾动脉狭窄（RAS）
（1）筛查人群：①有 ASCVD 史（2C）；②早发（年龄 < 40 岁）高血压（2D）；③持续血压 ≥ 160/100 mmHg 或既往血压控制良好，在未改变降压药物且无其他原因的情况下血压突然难以控制（GPS）；④LVEF 正常，但反复出现一过性肺水肿（2D）；⑤难治性高血压（2C）；⑥体格检查发现脐周血管杂音（GPS）；⑦使用降压药物（尤其是 ACEI/ARB）后血肌酐明显升高或血压明显下降（2D）；⑧单侧肾萎缩（GPS）；⑨低钾血症（GPS）。
（2）诊断方法
表 12：诊断 RAS 的检查手段
（3）RASI的使用：
表 13：RAS 的高血压患者 RASI 的使用
（4）动脉粥样硬化性 RAS
表 14：动脉粥样硬化性 RAS 的治疗选择
内容来源：中华医学会心血管病学分会, 海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会, 中国 康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会. 中国高血压临床实践指南[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(9):985-1032.
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首发：丁香园心血管时间
策划：cc
投稿：wangyue5@dxy.cn
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