王赞教授：重磅解读最新版《中国成人失眠诊断与治疗指南》

《中国成人失眠诊断与治疗指南（2023 版）》于 2024 年 6 月 10 日正式发布。在 2024 年 9 月 19～22 日召开的中华医学会第二十七次神经病学学术会议上，来自吉林大学白求恩第一医院神经内科的王赞教授，就新版指南进行了精彩汇报，我们一起来了解一下。

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失眠是一种独立的疾病

王赞教授指出，新版指南强调了失眠是一种独立的疾病。失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满意，并且影响日间功能或引起躯体不适的一种主观体验。

王教授介绍，失眠的主要表现包括：

（1）入睡困难：入睡潜伏期 ＞ 30 min；

（2）睡眠维持障碍：整夜觉醒次数 ≥ 2 次；

（3）总睡眠时间减少：通常 ＜ 6.5 h；

（4）早醒、睡眠质量下降；

（5）症状频次：每周 ≥ 3 次；

（6）必须伴有日间功能障碍或痛苦：如焦虑、抑郁、易激惹、疲劳、躯体不适等。

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失眠的临床评估

王教授强调，失眠需要进行详细的病史采集和体格检查。通过详细询问失眠表现形式、失眠程度、病程、失眠诱发和加重-缓解因素、睡眠觉醒节律、治疗情况、是否存在情绪障碍、神经系统疾病以及其他各种类型躯体疾病进行病史采集。通过了解身体状况和精神状态进行体格检查。

王教授提到，新版指南将失眠评估分为主观评估和客观评估，有许多评估工具可以使用。失眠的主观评估包括睡眠日记及量表测评。常用量表见表 1。客观评估包括多导睡眠监测（PSG）、多次睡眠潜伏期试验（MSLT）、体动记录仪、可穿戴设备、神经影像检查及实验室检查。

表 1. 常用量表

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失眠需要分类别进行诊断

王赞教授提到，国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）将失眠分为三类：慢性失眠（表 2）、短期失眠和其他失眠。

短期失眠的诊断标准是符合表 2 中 A、B、C 和 F 项，而睡眠紊乱和相关日间症状持续不足 3 个月。失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用，以及其他类型的睡眠障碍相鉴别。

表 2. 慢性失眠诊断

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失眠的干预手段

王教授强调了新版指南对于失眠的总体干预目标，即改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间，防止短期失眠转化成慢性失眠，减少与失眠相关的躯体症状或与精神疾病共病的风险，恢复日间社会功能，提高生活质量，尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。

药物治疗、心理治疗、物理治疗以及中国民族医药治疗均是常用的干预手段。

失眠患者药物治疗具体策略如下：

（1）失眠的药物治疗首选非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）或新型苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）。如首选药无效或无法依从，则更换为另一种 non-BZDs 或褪黑素受体激动剂。

（2）首选双食欲素受体拮抗剂。

（3）非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于自我调节失眠，但临床上不推荐使用。

（4）添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物。

（5）抗精神病药不作为首选药物使用。

（6）长期应用 BZRAs，至少每 4 周进行 1 次临床评估。

（7）慢性失眠患者间歇治疗或按需治疗方式服用 non-BZDs。

图 1. 失眠患者药物治疗流程图

失眠患者药物治疗流程图见图 1，证据级别 A，推荐强度为 Ⅰ 级的失眠治疗药物见表 3。

表 3. 药物治疗

王教授提到，镇静催眠药推荐间歇给药，每周 3～5 次，「按需」服用。当推荐的治疗剂量无效，产生耐受性，不良反应严重，与治疗其他疾病的药物有相互作用，以及是成瘾的高危人群时建议变更药物。当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。常用的减量方法包括逐步减少用药量和变更连续治疗为间歇治疗。药物治疗无效时，将认知行为干预和物理治疗作为添加或替代治疗手段。

同时王教授提到，心理治疗、物理治疗、中医治疗也是失眠的治疗方式。

失眠的心理行为治疗，本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。广义的失眠心理治疗主要包括四大模块：认知模块、行为模块、情感调节模块、运动模块。

物理治疗相对安全无创、操作简便、可接受度高，通常包括无创神经调控治疗、生物反馈、光照治疗、声音治疗等。单用或与药物治疗和（或）心理治疗联合应用。

失眠的中医治疗包括中成药和其他植物疗法、中医非药物治疗、其他中医疗法等。具体方法及证据、推荐等级见表 4。

表 4. 心理、物理、中医治疗

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特殊人群用药注意事项

王教授还指出，指南特别强调了几类特殊人群的用药注意事项。

老年人群：首选非药物治疗，药物治疗推荐选择 non-BZDs、食欲素受体拮抗剂。并且镇静催眠药采用最低有效剂量，长期用药时推荐间歇疗法。

妊娠期和哺乳期女性：首选睡眠卫生教育，推荐 CBT-I。CBT-I 不满意或难依从时可考虑 non-BZDs。

围绝经期和绝经期女性：另外须关注激素水平。进行雌激素替代治疗需多学科共同制订治疗方案。

儿童及青少年：首先尝试 CBT-I。如 CBT-I 效果不佳，考虑药物治疗作为整体治疗方案的一部分，须注意药物说明书的年龄限制。

倒班人群：夜班结束后，睡眠环境避免光及噪声污染；睡前 1 h 内避免娱乐活动。可在夜班前接受模拟清晨光照强度的光照射。避免倒班频率过快，夜班时间尽量不超过 16 h/周。有条件者在轮班时小睡 10～20 min；值班前适当地储备睡眠。

小结

新版指南对近年来失眠相关的循证医学证据进行了梳理。王赞教授指出，新版指南就失眠的临床评估内容、失眠药物治疗和心理治疗的相关推荐意见、失眠的中国民族医药治疗推荐意见、青少年及儿童等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见四大方面进行了更新。相信新版指南将成为医生诊治失眠的得力助手，有助于让更多失眠患者得到规范化治疗，提高睡眠质量和生活质量。

本文整理自王赞教授讲座《中国成人失眠诊断与治疗指南解读》，感谢王赞教授的审核！

整理｜HH 

图表来源｜参考文献

投稿｜wangyue5@dxy.cn

参考文献：中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南（2023 版）.中华神经科杂志,2024,57(6):560-584.