导语
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）主要是一组以自身免疫介导的视神经及脊髓受累的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，临床上主要以严重的视神经炎和纵向延伸的长阶段脊髓炎为主要表现，主要发病机制与水通道蛋白 4（AQP4）抗体相关。需要关注的是，由于高复发率及高致残率，NMOSD 给患者及家庭甚至是社会带来了严重的负担[1]。
2024 年 9 月 19 日至 22 日在郑州市召开的中华医学会第二十七次神经病学学术会议上，发表的两篇病例报道发现伊奈利珠单抗治疗 NMOSD 的过程中患者视力好转、出现「类固醇节约」效应，这些发现都为伊奈利珠单抗治疗 NMOSD 患者的获益提供了新的用药经验参考，下面就让我们来看看这些案例。
伊奈利珠单抗治疗改善 NMOSD 视力的案例[2]
病例 1
患者，女性，39 岁，主诉为左眼失明 7 年，右眼视力持续丧失 40 余天。患者 AQP4 抗体阳性视神经脊髓炎病史 20 年左右。
辅助检查：
视力：左眼无直接光反射，右眼部分光敏感，50 cm 可见手部运动。双侧视神经萎缩。
淋巴细胞亚群：B 细胞值（CD3-CD19+）：22.9%，绝对 B 细胞计数：474/uL。
治疗：
吗替麦考酚酯联用甲泼尼龙治疗 3 天后改为泼尼松 20 mg qd，300 mg 伊奈利珠单抗治疗 2 次。
结局：
伊奈利珠单抗治疗 1 次后，患者右眼视力改善，左眼可感知微弱的光。
伊奈利珠单抗治疗第 2 次后（入院 1 个月），B 细胞（CD3-CD19+）为 0.0%，绝对 B 细胞计数为 0/uL。
入院 6 个月后，右眼视力恢复到此次发病前的状态，左眼可感知微弱的光，可继续正常生活及工作。
小结
NMOSD 患者视神经炎的表现多为双眼同时或者相继发病，伴有眼痛，视功能受损，程度多严重（视野缺损，视力明显下降，严重者仅留光感甚至失明）[1]。对于 NMOSD 相关的视神经炎，主要治疗方法是糖皮质激素冲击治疗。虽然血浆置换已被证明是有益的，但其可用性受到设备、技术和成本的限制，使得一些 NMOSD 患者在关键时刻无法使用。同时，包括糖皮质激素及血浆置换在内的多种方式对于双侧视神经炎的缓解率较低[3]。
既往有研究表明[4]，伊奈利珠单抗可以显著降低 NMOSD 受试者出现包括视神经炎在内的各种类型临床发作，降低受试者出现致残的风险。视力对患者的生活质量至关重要，上述病例中一名失明 7 年多的患者在治疗后恢复了左眼的光感，显示出确诊多年后启用伊奈利珠单抗仍具有完全恢复视力的潜力，研究者同时试图探讨这一现象背后的相关机制。
研究者发现 NMOSD 患者视觉功能评分与视神经脱髓鞘程度呈负相关[5] 。NMOSD 约 70%～80% 患者 AQP4 抗体阳性，这可能与致病性 AQP4 抗体通过血脑屏障进入中枢神经系统，与星形胶质细胞相互作用有关[1,6]。星形胶质细胞损伤后会释放 GFAP 和 NFL 等生物标志物，这也被认为可能作为 AQP4 抗体阳性 NMOSD 的特异性标记物[7]。近期研究表明，伊奈利珠单抗可降低 AQP4 抗体阳性 NMOSD 患者 NFL 和 GFAP 水平的升高[8]，这可能提示伊奈利珠单抗实现视力改善的机制。
伊奈利珠单抗治疗 NMOSD 的「类固醇节约」效应[9]
病例 2
患者，女性，41 岁，主诉为左侧眼球疼痛 6 天，视力模糊 4 天，诊断考虑为 AQP4 抗体阳性视神经脊髓炎。
辅助检查：
视力：入院前左眼视力 0.1，入院时，左眼 20 cm 可见手部运动。右眼视力正常。
视野：左眼完全失明。
3.0T 增强 MRI ：左侧视神经炎。
淋巴细胞亚群：B 细胞 （CD3-CD19+）：26.6%，绝对 B 细胞计数：734/uL。
治疗：
糖皮质激素冲击治疗后逐渐减为口服，发病 6 个月内接受 3 次 300 mg 伊奈利珠单抗免疫治疗。
结局：
发病 1 个月及 6 个月后，B 细胞（CD3-CD19+）分别降至 0% 和 0.1%，绝对 B 细胞计数分别降至 0/uL 和 2/uL。
发病 1 个月（伊奈利珠单抗第 2 次治疗后），患者左眼视力恢复正常。
发病 9 个月（伊奈利珠单抗第 3 次治疗 3 个月后），患者左眼视力仍保持正常。
小结
上述 2 个病例都提示伊奈利珠单抗治疗可能改善患者的视力功能的同时，有效防止了 NMOSD 的复发。同时，由于该患者为一位担心外貌影响的年轻女教师，本病例在糖皮质激素冲击治疗 5 天后立即减少了激素剂量，并在一个月内通过衔接伊奈利珠单抗停止了激素使用，在改善视力的同时也起到了「类固醇节约」效应。
糖皮质激素在 NMOSD 的治疗中至关重要，根据《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2021 版）》[1]，视神经脊髓炎的管理推荐从糖皮质激素甲泼尼松龙 1 g 冲击治疗迅速阻断病情进展，病情稳定后，需要遵循先快后慢原则，逐渐阶梯减量，同时根据序贯免疫治疗相关药物起效时间快慢调整激素减量速度，最终减至小剂量长期维持或停用。然而，长期使用类固醇会导致明显副作用，包括电解质紊乱以及血糖、血压、血脂异常。因此，指南建议临床尽量减少中等剂量以上激素治疗疗程，以预防骨质疏松、股骨头坏死等并发症。本病例提示短期低剂量激素联合伊奈利珠单抗可能同长期高剂量激素联合传统免疫抑制剂一样能发挥预防复发作用，伊奈利珠单抗等生物制剂可以成为换药方案及减轻类固醇效应的潜在选择。
总结
目前，NMOSD 的治疗主要依赖于糖皮质激素为主的急性期冲击治疗及以传统免疫抑制剂为首选的序贯免疫治疗，同时，伊奈利珠单抗可降低糖皮质激素及免疫抑制剂的相关副作用，为 NMOSD 的治疗提供了新的治疗选择。结合上述各个研究者分享的相关病例，我们可以发现在降低复发率的同时，伊奈利珠单抗可能有助于缓解患者的视力症状，改善患者的生活质量。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：李文婧
内容审核：邵澜媛
题图来源：图虫创意
参考文献
[1] 中国免疫学会神经免疫分会. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南(2021版)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(6):423-436.
[2] 潘胜利，方誉哲，张园等. 伊奈利珠单抗在视神经脊髓炎的治疗中视力好转的两个案例[C]//中华医学会. 中华医学会第二十七次神经病学学术会议论文汇编, 郑州, 2024.
[3] Kleiter I, Gahlen A, Borisow N, et al. Neuromyelitis optica: Evaluation of 871 attacks and 1,153 treatment courses[J]. Annals of Neurology,2015, 79(2), 206–216. doi:10.1002/ana.24554
[4] Cree BAC, Bennett JL, Kim HJ, et al. Inebilizumab for the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder (N-MOmentum): a double-blind, randomised placebo-controlled phase 2/3 trial. Lancet,2019, 394(10206):1352-1363
[5] Jeong IH, Choi JY, Kim SH, et al. Normal-appearing white matter demyelination in neuromyelitis optica spectrum disorder[J]. European Journal of Neurology, 2017，24(4), 652–658. doi:10.1111/ene.13266
[6] 李静,刘家伶,林永忠. 水通道蛋白4抗体阳性视神经脊髓炎谱系疾病的发病机制研究进展[J]. 中华神经医学杂志,2021,20(4):422-426.
[7] Schindler P, Grittner U, Oechtering J, et al. Serum GFAP and NfL as disease severity and prognostic biomarkers in patients with aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorder[J].v J Neuroinflammation, 2021, 18(1):105.
[8] Aktas O, Hartung HP, Smith MA, et al. Serum neurofilament light chain levels at attack predict post-attack disability worsening and are mitigated by inebilizumab: analysis of four potential biomarkers in neuromyelitis optica spectrum disorder[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2023, 94(9): 757–768.
[9] 翟希，方誉哲，张园等. 伊奈利珠单抗治疗视神经脊髓炎谱系疾病的“类固醇节约”效应：2例病例报道[C]//中华医学会. 中华医学会第二十七次神经病学学术会议论文汇编, 郑州, 2024.
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