学会血气分析 3 步法，面对复杂酸碱失衡也不怕！

血气分析对各临床科室的医生来说，是必须掌握的技能之一。

一拿到血气单子，尽管每个指标正常还是异常都标注的清清楚楚，放在一起就成了大型解密。先来看看下面这张血气单，自测一下：

苏伟副主任医师分享了血气分析 3 步法和 3 个技巧，我们先学习一下，检验下你分析的对不对。（分析答案及步骤见文末）

第一步 看灌注指标-乳酸

因灌注指标只有 1 项，且危及生命，可以首先关注；灌注指标主要通过乳酸来判断，参考范围 < 2 mmol/l。

高乳酸水平与高死亡率相关，看乳酸指标的时候需要注意，要鉴别 A 型、B 型、D-乳酸酸中毒。

图源：丁香公开课免费直播

第二步 看呼吸指标

以下几个指标用于评估患者的呼吸情况：

PaO2（氧分压），参考范围：80～100mmHg，反映通气/换气功能。

PaCO2（二氧化碳分压），参考范围：35～45mmHg，反映通气功能。升高：通气不足，下降：通气过度。

PaO2/FiO2（P/F比值），参考范围 >300，氧分压与给氧浓度之比，提示肺泡的换气功能。

PA-aO2（肺泡动脉氧分压差），参考范围随年龄变化而变化<24mmHg，判断肺换气的重要指标。

综合应用如下图

第三步 看酸碱平衡指标

酸碱指标分析三步法：

第一步：定酸碱

第二步：呼吸性 or 代谢性

第三步：单纯性 or 混合性

具体流程可以参考下图👇🏻

图源：丁香公开课免费直播

技巧 1：PH 正常也可能存在酸碱平衡失调，并且是代谢性和呼吸性混合

PH < 7.35 ：酸中毒

PH > 7.45 ：碱中毒

PH 在 7.35～7.45 之间，可能是正常，也有可能是混合性的酸碱失衡，并且一定是代谢性和呼吸性混合。

技巧 2：一致代谢，相反呼吸

如果 PH 值的变化方向和 PaCO2 的变化方向一致，那么就是代谢性酸碱平衡紊乱。

如果 PH 值的变化方向和 PaCO2 的变化方向相反，那么就是呼吸性酸碱平衡紊乱。

技巧 3 ：代酸需警惕，PH 值小数点后有妙用

在判断了上述情况后，需要分析是单纯性的还是混合性的，是否出现了失代偿的情况。

如果 PaCO2 与 HCO3 变化方向是相反的，那么一定是混合性的且是代谢性与呼吸性混合的酸碱失衡，也就是说一定是失代偿的。

如果 PaCO2 与 HCO3 变化方向是相同的，是否出现了失代偿要通过如下公式计算。

图源：丁香公开课免费直播

在这里有一个小技巧，如果患者为代谢性酸中毒，可以通过比较 PH 小数点后的数值与 PaCO2 的大小进行简易判断代偿情况。

例如 PH 为 7.25，则 PaCO2 应约为 25mmhg；如果测得实际 PaCO2<25，则说明代偿过度，合并呼吸性碱中毒。

另外，在患者代酸时，还需要评估是否合并了高氯代酸。这里要用到的指标是AG（阴离子间隙），参考范围：8～16mmol/l。

AG 正常的代酸一般是高氯代酸。

AG 增高的代酸一般会合并高氯代酸或代碱，需要比较变化的 AG 和变化的 HCO3 的比值来判断。

比值 < 1，提示合并 AG 正常的高血氯代酸

比值在 1 ～ 1.6 之间，提示合并代谢性碱中毒

病例分析

接下来我们回到这个病例。

首先看患者的乳酸为 6.5，为高乳酸血症，有容量不足的可能。

接下来看患者的呼吸情况，指标在正常范围内，无呼吸衰竭。

然后就到了重头戏，判断酸碱失衡的情况：

定酸碱：PH 为 7.249，酸中毒呼吸 or 代谢：PH 和 PaCO2 均降低，变化方向一致，为代谢性酸中毒。单纯 or 复杂：PaCO2 与 HCO3 均降低，变化方向一致，说明有代偿，需要计算是否失代偿。患者为代酸，可以直接使用PH 小数点后的数值与 PaCO2 的大小进行简易比较：20 < 24.5，提示代偿过度，呼出CO2过多，合并呼吸性碱中毒。
另外由于患者代酸，还需要计算 AG 的情况。
代入公式 AG=Na-Cl-HCO3=12.7，但是这位患者的白蛋白是 20 g/l，较正过后，是 AG 升高的代酸。变化的 AG 和 变化的 HCO3 的比值为 5.5/15.3，小于 1，为高氯代酸。

另外这位病人的钾也是升高的，所以还合并有高钾血症。

所以这位病人的血气分析结果是：高乳酸血症，AG 升高的代谢性酸中毒，合并高氯性代谢性酸中毒，合并呼吸性碱中毒，高钾血症。

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