眩晕是一种主观感觉障碍，患者会感到自己或环境在旋转或摇晃。根据疾病发生的部位，眩晕可分为周围性和中枢性。周围性和中枢性眩晕的临床表现、辅助检查、治疗以及预后等有所不同。
因此，区分中枢性眩晕和周围性眩晕对于找出病因，制定正确的治疗方案至关重要[1]。接下来，我们从 2 个病例入手，梳理一下中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别。
01. 临床症状鉴别
病例 1：67 岁男患，主因「眩晕、行走不稳 2.5 小时，吞咽困难、口角歪斜、右侧肢体无力 1.5 小时」入院。
现病史：患者于入院 2.5 小时前出现眩晕、行走不稳，行走向前后左右偏斜，症状呈逐渐加重趋势，于入院 1.5 小时前出现口角歪斜，吞咽困难，右侧肢体无力，右侧肢体麻木。
既往：存在心房颤动病史及糖尿病病史。
查体：神清，构音障碍，左侧额纹变浅，左侧眼裂减小，双眼球水平、垂直注视时双眼顺时针旋转眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，左侧软腭低垂，右侧肢体肌力 4 级，左侧额面及右侧躯体针刺觉减退，双侧巴宾斯基征阳性，左侧指鼻试验欠稳准，左侧跟膝胫试验欠稳准。
图 1. 患者影像资料
图片来源：作者提供
分析：患者符合典型延髓背外侧综合症[2]，颅脑 MR 证实存在左侧小脑后下动脉供血区域动脉到动脉栓塞病灶。
作为典型的以中枢性眩晕为特征性表现的缺血性卒中，延髓背外侧综合症是被神经内科医生所熟知的脑干综合征之一。有学者总结了 130 例延髓背外侧综合症患者发现[3]，虽然梗死位于低位脑干，大多数延髓外侧综合征患者预后良好。
但中枢性眩晕与周围性眩晕相比较，中枢性眩晕预后往往较差，因此，在头晕/眩晕疾病的临床诊治中，要优先检出危害大的恶性中枢性眩晕[4]。下面的表 1 为前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕的鉴别要点：
表 1. 鉴别表格
（注：VOR 前庭眼动反射；CNS 中枢神经系统）
02. 其他鉴别点
但是在临床工作中，仅仅依靠症状表现并不足以分辨中枢性眩晕与周围性眩晕。比如接下来这个病例。
病例 2：66 岁男性，主因「发作性眩晕 2 天」入院。患者于入院 2 天前无明显诱因出现发作性眩晕，表现为视物旋转，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，眩晕症状呈发作性，每次持续约 2 分钟，频繁发作，每日发作达 20 次以上，眩晕缓解后仍感头昏，周身乏力，觉行走缓慢，需他人扶持。
既往：有脑梗死及高血压病史。
查体：神清，构音障碍。双侧额纹对称。双侧眼球活动充分，无眼震，两侧瞳孔等大等圆，直径约为 2.5m，光反射灵敏。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力 4 级，双侧痛、温、触觉对称，双侧指鼻试验稳准，右侧巴宾斯基征阳性。（阳性体征均为前次脑梗死遗留）
图 2. 患者影像
图片来源：作者提供
分析：该例患者以发作性眩晕起病，缓解期遗留头昏，但行走状态较发病前变化不大，查体仅有既往脑梗死遗留神经功能缺损症状，最初疑诊为周围性眩晕。但进一步的颅脑 MR 提示存在右侧延髓及双侧小脑新发梗死，这也警示了我们，即使以单纯眩晕起病的病例中，也要警惕中枢性眩晕的可能。
在 2019 年头晕/眩晕基层诊疗指南中提到[5]，在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优先除外脑干、小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病，因此需要注意以下提示中枢病变的体征，包括：意识障碍、复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损、霍纳征等。
对头晕/眩晕患者应注意检查听力，除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经耳科专项检查（表 2），尤其注意眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查。
对于急性发作的头晕/眩晕患者，为快速识别恶性眩晕，应注意重点查体（表 3）。
表 2. 眼部、耳部、共济运动、姿势步态、位置检查
表 3. 重点查体
对于急性前庭症状伴有中枢 HINTS 体征（阴性的头脉冲试验、改变方向的凝视诱发的眼球震颤或明显的眼偏斜）和其他中枢神经症状和体征的患者应考虑血管源性头晕/眩晕。
存在血管危险因素的患者更应想到血管源性头晕/眩晕，选择适合的影像学检查确认责任病灶或血管，综合评估病因机制[6]。
图 3. 流程图
（注：EVS 发作性前庭综合征；AVS 急性前庭综合征；BPPV 良性阵发性位置性眩晕；MD 梅尼埃病；VM 前庭性偏头痛；TIA 短暂性脑缺血发作）
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作者｜张建民 内蒙古赤峰市宁城县中医蒙医医院副主任医师
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参考文献：
[1] 杨磊,胡文立.中枢性与周围性眩晕鉴别诊断[J].中国实用内科杂志,2011,31(06):424-425.
[2] R H, Wilkins,I A, Brody,Wallenberg’s syndrome.[J] .Arch Neurol, 1970, 22: 0.
[3] Kim JS. Pure lateral medullary infarction: clinical-radiological correlation of 130 acute, consecutive patients. Brain. 2003;126(Pt 8):1864-1872.
[4] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志,2020,19(03)：201-216.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2020.03.005
[5] 王武庆,付蓉,毕国荣,等.血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2020,27(04):253-260.
[6] 王武庆,付蓉,毕国荣,等.血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2020,27(04):253-260.
