头痛是临床常见的症状，头痛患者主诉多，伴随症状多，病因复杂，直接或间接涉及的局灶性或系统性疾病较多。
本文旨在通过病史询问、体格检查及辅助检查阐述头痛的诊断思路及常见继发性头痛的病因分类。
01
头痛的诊断思路
病史询问：
详细的病史采集对明确头痛的病因诊断十分重要，对病史的准确把握可使体格检查更有针对性，并确定是否需要进一步的检查。
1. 起病方式：
表 1. 起病方式鉴别
2. 有无诱因及前驱症状：
应询问头痛发作前有无情绪激动、体位诱发等。
中枢系统感染引起的头痛多有前驱感染史；
咀嚼和进食常可诱发与舌咽神经痛、三叉神经痛有关的疼痛；
口服避孕药和硝酸盐类可能诱发偏头痛或使之加重，头痛也可被咳嗽诱发，特别是后颅窝占位性病变。
3. 部位：
按头部的神经和血管分布头痛具有一定的规律性 [1]。当某一个或几个分支有病变时，就可以出现该部位的头痛。如：三叉神经第 1 分布区的疼痛，特征性地描述为烧灼感[2]，也是疱疹后神经痛的常见表现。定位于三叉神经第 2 或 3 支的撕裂性疼痛提示为三叉神经痛。
头痛如果是发作性且为偏侧性，则首先怀疑偏头痛，但偏头痛中也有左右交替，或两侧性疼痛者。
双侧头痛伴有枕、项和肩部发生僵硬时，紧张型头痛的可能性较大，但需注意蛛网膜下腔出血、脑膜脑炎和颅内高压等可能。
急剧上眼眶及眼痛，眼球突出，伴有复视和同侧眼周围感觉减退时，首先要考虑海绵窦动脉综合征（痛性眼肌麻痹、颈内动脉海绵窦瘘、海绵窦感染性病变）、眶上裂综合征。
另外，动脉瘤也可出现以三叉神经第一支的疼痛和感觉障碍和以眼外肌麻痹，并累及视神经出现视力障碍为特征的眶尖综合征。
青光眼引起的头痛，多位于眼周或眼睛上部（额眶部）。一侧枕大神经病变时，疼痛主要位于该侧枕颈部。
小脑幕以上的病变，头痛多位于病变同侧，以额部为主，多向颞侧放射；小脑幕以下病变（占位性病变多见），头痛多位于后枕部；垂体瘤或蝶鞍附近的肿瘤引起的头痛多发生于双颞部。
颅内感染、出血性病变（SAH 等）和颅外感染性疾病多为全头痛，呈弥漫性，很少呈放射性。
4. 性质：
搏动性疼痛为血管性头痛的特征；
头重感、戴帽感和头勒紧感等是紧张型头痛的特征。
尖锐针刺样的持续数秒至数十秒的电击样痛是神经痛的特征。
颅内占位性病变引起的头痛，具有低头、咳嗽等使头痛加重的特点。
5. 伴随症状：
表 2. 伴随症状
6. 加重和缓解因素：
应激因素及月经可导致各类型头痛加重。
家庭、工作和学校发生的应激事件对紧张型头痛的发生有意义。
三叉神经痛及舌咽神经痛，可因进食或讲话等动作诱发。
体格检查：
一般情况检查中需要注意生命体征（体温、血压、脉搏）、疾病面容、意识水平、有无头颈部外伤、颞动脉搏动有无异常及有无压痛、下颌关节触诊、颈肩部肌肉触诊等。
神经系统检查中需仔细排查是否有新发的局灶性或全面性神经系统体征，特别注意眼球运动检查、颅神经检查、眼底检查、脑膜刺激征检查以及运动、反射、小脑和感觉检查的对称性等。
辅助检查：
影像学检查多用于继发性头痛病因的筛查，对于以下情况应根据病情，安排合理的辅助检查：
表 3. 辅助检查
02
继发性头痛的分类
头痛的诊断，首先应区别原发性和继发性头痛，原发性头痛的诊断首先是排除其他原因的继发性头痛。对于继发性头痛，最重要的是及时识别需要紧急处理的危及生命的头痛。
临床常见的继发性头痛主要有以下几类：
肿瘤性头痛
多缓慢发生，逐渐进展，幕上肿瘤中 1/3 头痛为首发，后颅窝肿瘤更常见头痛。
通常为间歇性钝痛，随肿瘤生长而变为持续性，咳嗽、喷嚏、屏气用力、俯首均可加重头痛。
另外，因肿瘤引起的癌性脑膜炎也较常见，常见于嗜神经性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等。
脑血管性头痛
表 4. 脑血管性头痛鉴别
脑脊液相关性头痛
高颅压头痛：见于脑脊液形成过多、脑脊液吸收障碍、脑脊液循环梗阻（梗阻性脑积水、椎管内占位、静脉窦血栓、颅腔内容物增加、静脉回流减少、动脉充盈增加等），部分为特发性颅内压增高。
低颅压头痛：脑脊液漏是低颅压头痛的主要病因，尤其在年轻患者中，腰椎穿刺术是常见病因，外伤、手术、剧烈运动、脱水、严重感染、中毒、休克、糖尿病昏迷、尿毒症及某些结缔组织病等也可引起低颅压头痛。
中枢神经系统感染
可伴或不伴发热，多表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，可伴有局灶性神经系统体征，脑膜受累者可有脑膜刺激征，确诊需根据腰穿脑脊液常规、生化、细胞学、头颅影像学、病理等。
药物滥用性头痛（MOH）
药物过量使用连续 3 个月或以上，每月使用超过 10 天可引起 MOH，MOH 的危险因素有：女性、焦虑、抑郁、物质滥用、慢性严重头痛、低教育程度等。
引起 MOH 的常见药物为非甾体类消炎药，尤其是与咖啡因、鸦片制成的复方制剂，麦角胺类。
系统性疾病所致的头痛
如直立性低血压、电解质紊乱、贫血、感染等。
精神因素相关性头痛
头痛病史多较长，躯体化症状多，医生问诊常于患者所述「风牛马不相及」，需明确的量表诊断精神障碍，并排除其他类型头痛。
03
SNNOOP10 记忆法
临床上使用 SNNOOP10[3] 法记忆危险征象，可以较全面地排查可能缘于占位性病变或血管疾病、感染、代谢紊乱或全身性疾病的头痛。
2019 年，Neurology 杂志上提出可以用 SNNOOP10 记忆法鉴别新的头痛患者，有助于继发性头痛的识别，SNNOOP，每个字母代表一条「危险线索」，其中字母 P 包含 10 种危险因素，出现下述危险征象的任何一种都需要进一步检查：
表 5. SNNOOP 记忆法
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参考文献：
[1]吴江，贾建平.2016.神经病学第三版，北京：人民卫生出版社.
[2]David A.Greenberg，Michael J.Aminoff，Roger P.Simon.2015.Clinical Neurology.北京：人民卫生出版社.
[3]周冀英，贺维.头痛的诊断思路与方法：《国际头痛分类第三版》的应用，[J].重庆医科大学学，2021，46（7）：4.
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